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Evaluation eines Protokolls zum zielgerichteten hämodynamischen Monitoring bei minimalinvasiver fetoskopisch-chirurgischer Therapie der Spina bifida

Evaluation of a goal directet haemodynamic monitoring protocol for minimal-invasive fetoscopic-surgical therapy in spina bifida

Veit, Mirko


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Bitte beziehen Sie sich beim Zitieren dieses Dokumentes immer auf folgende
URN: urn:nbn:de:hebis:26-opus-139379
URL: http://geb.uni-giessen.de/geb/volltexte/2019/13937/

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Freie Schlagwörter (Deutsch): Spina bifida , fetoskopische Chirurgie , Hämodynamik , PICCO
Universität Justus-Liebig-Universität Gießen
Institut: Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie
Fachgebiet: Medizin
DDC-Sachgruppe: Medizin
Dokumentart: Dissertation
Sprache: Deutsch
Tag der mündlichen Prüfung: 21.08.2018
Erstellungsjahr: 2018
Publikationsdatum: 02.01.2019
Kurzfassung auf Deutsch: Minimalinvasive fetoskopische Chirurgie bei Spina bifida aperta (SBA) stellt einen neuen therapeutischen Ansatz zur Sicherung der neurologischen Funktion, durch eine Deckung der freiliegenden Strukturen, dar. Dieser vielversprechende Ansatz bringt ein erhöhtes maternales Risiko für die Entwicklung eines perioperativen Lungenödems mit sich. Die zugrundeliegende Ursache ist unklar, Risikofaktoren sind: Tokolyse, Narkotika und Schwangerschaft. Das anästhesiologische Management ist von zentraler Relevanz für den erfolgreichen Verlauf der Prozedur. Wir untersuchten, ob das „Gießen-Protokoll für SBA-Eingriffe“ (GPSPA) einen präventiven Einfluss auf die Entwicklung des maternalen Lungenödems aufweist, eine sichere maternale und fetale Anästhesie ermöglicht und eine suffiziente Uterusrelaxation erlaubt. In dieser retrospektiven Studie beschreiben wir die Anwendung und die Ergebnisse des GPSPA bei perkutaner fetoskopischer Deckung bei 61 materno-fetalen Paaren. Das perioperative hämodynamische Management basierte auf dem PiCCO-System. Die Diagnose eines maternalen Lungenödems wurde gestellt, wenn das extravaskuläre Lungenwasser (EVLW) 10 ml/kg überschritt und/oder Dyspnoe, schaumiger Auswurf, Tachykardie oder auskultatorisch feuchte, grobblasige Rasselgeräusche auftraten. 59 Patienten wurden letztendlich in die Untersuchung eingeschlossen. Keine Patientin wies intraoperativ ein Lungenödem auf. Am ersten postoperativen Tag trat in 6 von 40 Fällen (15%) ein Lungenödem auf. Eine Patientin entwickelte klinische Zeichen eines Lungenödems. Es wurden keine maternalen oder fetalen Todesereignisse oder Plazentaablösungen beobachtet. Die chirurgische Intervention konnte ohne Wehentätigkeit durchgeführt werden. Die Nutzung eines MAC < 1 (Desfluran) erlaubte gegenüber vorbestehender Annahmen, eine ausreichende maternale und fetale Anästhesie, eine suffiziente Uterusrelaxation wurde durch die Kombination von präoperativem Atosiban und der kontinuierlichen intraoperativen Applikation von Remifentanilerreicht. Keine Patientin benötigte eine postoperative Notfalltokolyse bei Wehen. Die Reduktion des volatilen Anäs-thetikums und einer zielgerichteten Volumen-/Vasopressortherapie, basierend auf dem PiC-CO-System, sicherte eine stabile perioperative Hämodynamik und reduzierte das Risiko des maternalen Lungenödems. Das GPSPA bietet sichere Bedingungen der Allgemeinanästhesie während komplexer minimalinvasiver fetoskopischer Interventionen und stellt eine sichere Option für das materno-fetale Management in dieser Risikopatientengruppe dar.
Kurzfassung auf Englisch: Minimally invasive fetoscopic surgery for spina bifida aperta is a new therapeutic approach to preserve neurologic function by protecting exposed neural tissue. This promising approach contains an elevated maternal risk for the development of perioperative pulmonary edema. The leading cause for this pathology is still under debate, with risk factors like tocolysis, narcotics and gestation. The anesthetic management is of paramount importance for the success of the procedure. We sought to determine if the “Gießen-Protocol for Spina bifida aperta” (GPSPA) can prevent the development of a perioperative maternal pulmonary edema, secure a safe and adequate maternal and fetal anesthesia, as well as a sufficient uterine relaxation. Our retrospective case series describes the use and results of the GPSPA for percutaneous minimally invasive fetoscopic coverage in 61 maternal–fetal dyads. The perioperative hemodynamic management was based on the PiCCO system (Pulse Contour Cardiac Output, Pulsion Medical Systems, Feldkirchen, Germany), standardized tocolytic was atosiban and a minimum alveolar concentration (MAC) of < 1 was aspired. The diagnosis of a pulmonary edema was based on an extravascular lung water (EVLW) > 10 ml/kg or/and a consistent clinical setting (dyspnea, foamy emission, tachycardia, auscultatory wet, coarse-bubbly rale). 59 patients were terminally enclosed. No patient developed intraoperative pulmonary edema. On the first postoperative day, EVLW exceeded 10 mL/kg in 6 of 40 cases (15%). One patient developed dyspnea and signs of pulmonary edema. There were no maternal or acute fetal deaths, placental abruption, or evidence of spontaneous labor. Uterine relaxation was uniformly sufficient to allow the surgeons to complete the intervention with total absence of intraoperative uterine contractions. In contrast to previous assumptions, anesthetic maintenance with < 1 MAC (desflurane) was sufficient to achieve both adequate fetal and maternal anesthesia and uterine relaxation when combined with preoperative atosiban for tocolysis and intraoperative remifentanil infusion. No patient developed postoperative uterine contractions or required indomethacin. The combination of reduced volatile anesthesia and goal-directed fluid and vasopressor therapy guided by the PiCCO system ensured stable perioperative hemodynamics and mitigated the risk of pulmonary edema. The GPSPA provides a guide for safe general anesthesia during complex minimally invasive fetoscopic interventions based on a very low perioperative maternal pulmonary edema rate and safe surgical conditions.
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