10 mm) shunt diameter (n = 1). Prior to shunt embolisation, all dogs were stabilized for at least 4 weeks with conventional treatments (drugs and diet). Under full general anesthesia, an approach from the right jugular vein retrograde through the shunt into the portal vein was used to place a catheter. Contrast angiography, portal vein pressure and hemodynamic measurements were performed before and after temporary complete shunt attenuation using a balloon catheter. Shunt morphology was recorded, portal perfusion graded and the shunts classified as partially or completely closable based on hemodynamic parameters taken from the literature. The coil size was selected in relation to the shunt diameter when deflating the balloon catheter. The next available size of a singular solid (0.065 inch) coil was selected and implanted via a 6F coaxial catheter. Before coil implantation 100 IU/kg unfractionated heparin was injected directly into the portal vein and continuous intravenous heparin administration of 25 IU/kg/h was started. Additionally heparin was administered subcutaneously (200 IU heparin/kg q 6 h). The intravenous heparin therapy was adjusted aiming at keeping the Activated Clotting Time between 150 and 200 seconds for the following 24 hours. Subsequently, heparin therapy was adjusted depending on the presence or absence of ascites, as a sign of portal hypertension. After 3 months, patients were re-examined and an ammonia tolerance test with or without portography were performed. At this visit a change to a commercial dog food and discontinuation of drugs was occured. 21/25 dogs had a history of symptoms associated with the central nervous system. The animals’s age at the time of intervention was 25,66 ± 16,90 months (mean ± sd; range 6.0 to 65.3 months) and body weight was 5.28 ± 2.15 kg (mean ± sd; range 2.1 to 9.0 kg). At the time of intervention, none of the dogs showed any clinical symptoms. On angiography, 17 portacaval; 7 portoazygos and one portophrenico shunt were documented. Based on the the presence or absence of hemodynamic signs of portal hypertension, the portosystemic shunt from 18 dogs were classified as partially and from 7 dogs as completely closabel. Ten dogs showed complete and 4 dogs partial portal hypoplasia on portography. According to the mean measured shunt diameter of 7.62 mm ± 1.57 mm (mean ± sd; range 4.1 mm - 10.6 mm) an 8 mm or 10 mm coil was selected for 10 dogs and 12 dogs, respectively. The smallest coil (6 mm) was used in two and the largest coil (12 mm) was used in only one dog. In 2 dogs (<2.5 kg), the intervention failed due to perforation of the shunt. Three dogs died after surgery (portal hypertension with splenic rupture, pneumonia, colon ulcer). In three dogs, subcutaneous haemorrhages occurred within the first 6 days after the procedure, however these were non-lethal complications. In one dog the subcutaneous heparin therapy was discontinued for that reason. In addition, 2 dogs showed generalized seizures, which disappeared with anti-epileptic drug therapy. Continuous intravenous heparin therapy was administered at a median of 36 hours (range 24 – 168 hours) and the duration of subcutaneous heparin management was at a median of 112 hours (range 48 – 204 hours). Twenty dogs were discharged from hospital and were presented for the 3 months reexam. Fifteen of those dogs had an ammonia tolerance test within normal limits. In 12/15 dogs complete shunt occlusion was documented on angiography, whereas 3/15 dogs had a small residual shunting flow with normal perfusion of the portal vein. In 5 dogs, either an elevated baseline or stimulated value was noted on the ammonia tolerance test. Four of these 5 dogs were presented for a 12 month re-examintion, and an ammonia tolerance test and portography were performed. Of those, 3 dogs had a physiological ammonia tolerance test and showed a small residual shunting on portography. The remaining dog showed an abnormally increase value during the ammonia tolerance test and a moderate residual shunting on portography. There was no evidence of multiple acquired extrahepatic shunts in any of the 19 dogs. At the time of the final examination after 3 or 12 months, respectively, 19/20 dogs were free of signs of hepathoencephalopathy. The remaining dog had partial seizures about twice yearly under therapy. For the whole population of dogs examined, an immediate success rate of 80% and a functional closure rate of 90% with an efficacy index of 0.72 was reached. In patients with completely closable shunts the efficacy index was significantly higher (0.86 (n = 7)) than for patients with partially closable shunts (0.67, n = 18). By using a new coil system combined with heparin treatment, dislocation of the coil was avoided and the severeness of portal hypertension reduced. In addition, functional shunt closure with a good efficacy index was achieved in almost all patients. Future modifications of the coil stiffness could possibly make the application for small dogs safer. In the future, intravenous heparin administration only might be considered in order to avoid subcutaneous hemorrhages. ">
 

Giessener Elektronische Bibliothek

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Die Embolisation des kongenitalen extrahepatischen portosystemischen Shunts beim Hund mit einem singulären Coil

Stosic, Andreas


Originalveröffentlichung: (2011) Giessen : VVB Laufersweiler
Zum Volltext im pdf-Format: Dokument 1.pdf (3.756 KB)


Bitte beziehen Sie sich beim Zitieren dieses Dokumentes immer auf folgende
URN: urn:nbn:de:hebis:26-opus-83264
URL: http://geb.uni-giessen.de/geb/volltexte/2011/8326/

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Universität Justus-Liebig-Universität Gießen
Institut: Klinik für Kleintiere (Innere Medizin und Chirurgie)
Fachgebiet: Veterinärmedizin
DDC-Sachgruppe: Landwirtschaft
Dokumentart: Dissertation
Zeitschrift, Serie: Edition scientifique
ISBN / ISSN: 978-3-8359-5814-2
Sprache: Deutsch
Tag der mündlichen Prüfung: 08.08.2011
Erstellungsjahr: 2011
Publikationsdatum: 30.08.2011
Kurzfassung auf Deutsch: Beim kongenitalen portosystemischen Shunt des Hundes können wegen der
Minderentwicklung der intrahepatischen Pfortader nur ein Teil der Hunde unmittelbar
komplett verschlossen werden. Die restlichen bedürfen eines progredienten
Verschlusses. Vor einigen Jahren wurde als neue interventionelle Therapiemethode
die „Multiple-Coil Technik“ vorgestellt. Die Zahl der Todesfälle durch Coil-Dislokation
oder schnelle Thrombose am Coil mit folgender portalen Hypertension war allerdings
so groß, dass seither nicht mehr über dieses Verfahren berichtet wurde. In einer
vorherigen Arbeit unserer Arbeitsgruppe wurde gezeigt, dass die Multiple-Coil
Technik kombiniert mit einer Heparintherapie Komplikationen mindert. Insbesondere
die konsekutive Applikation mehrerer Coils führte jedoch weiterhin zur Verschiebung
bzw. Dislokation von Coils. Außerdem führte die hochdosierte Heparintherapie zu
subkutanen und systemischen Blutungen. Ziel der vorliegenden Arbeit war es daher
zu prüfen, ob die Embolisation eines singulären extrahepatischen Shunts beim Hund
mit einem singulären Coil und anschließender modifizierten Heparin-Therapie sicher
und effektiv durchführbar ist.
Aufgenommen wurden alle Hunde die einen singulären extrahepatischen Shunt
aufwiesen. Vier Hunde wurden aus der Studie ausgeschlossen: Drei Hunde wegen
einer Pfortaderatresie und ein Hund wegen eines zu großen (>10mm) sonographisch
detektierten Shuntdurchmessers. Vor dem Shuntverschluss wurden alle Hunde über
mindestens vier Wochen medikamentell und diätetisch stabilisiert. In Vollnarkose
wurde von der rechten V. jugularis ausgehend ein Katheter retrograd durch den
Shunt bis in die Pfortader platziert. Angiographie und Pfortaderdruckmessungen,
sowie weitere hämodynamische Messungen erfolgten zunächst ohne
Shunteinengung und nach temporärer vollständiger Blockade des Shunts mittels
Ballonkatheter.
Es erfolgte eine Einteilung der Shuntmorphologie, die Pfortaderdurchblutung wurde
graduiert und die Lebershunts gemäß den in der Literatur üblichen Grenzwerten der
hämodynamischen Parameter in komplett oder partiell verschließbar unterteilt.
Die Coilgröße wurde in Relation zum Shutdurchmesser beim Ablassen des
Ballonkatheters ausgewählt. Es wurde die nächste verfügbare Größe eines stabilen
(0,065 inch) Coil ausgewählt und durch einen 6F Coaxialkatheter implantiert.
Vor dem Beginn der Coil-Implantation erfolgte die Gabe von 100 I.E./kg
unfraktioniertes Heparin direkt in die Pfortader und die kontinuierliche intravenöse
Heparingabe von 25 I.E./kg/h wurde gestartet. Die weitere Heparintherapie umfasste
zusätzlich eine subkutane Heparingabe (200 IE/kg alle 6 Stunden). Die intravenöse
Heparintherapie wurde so gesteuert verabreicht, dass die Activated clotting Time
innerhalb der ersten 24 Stunden zwischen 150 und 200 Sekunden lag. Das weitere
Management der Heparintherapie richtete sich nach der Entwicklung bzw. dem
Verschwinden eines Aszites, als Hinweis der portalen Hypertension.
Die Patienten wurden nach drei Monaten zum Ammoniak-Toleranztest und ggf.
Portographie einbestellt. Eine Umstellung der Hunde auf kommerzielles Futter und
das Absetzen der Medikamente erfolgte nach der 3-Monatskontrolle.
Im Vorbericht hatten 21/25 Hunden zentralnervöse Symptome Das Alter der Tiere
zum Zeitpunkt der Intervention betrug im Mean ± SD: 25,66 ± 16,90
(6,0 - 65,3 Monaten) bei einem Körpergewicht von im
Mean ± SD: 5,28 ± 2,15 (2,1 - 9,0 kg). Zum Zeitpunkt der Vorstellung waren alle
Hunde anamnestisch frei von Symptomen.
Die Angiographie dokumentierte 17 Portocavale Shunts, 7 Portoazygos Shunts und
einmal einen Portophrenico Shunt.
Anhand hämodynamischer Anzeichen von portaler Hypertension wurde der
portosystemische Shunt von 18 Hunden als partiell verschließbar und von sieben
Hunden als komplett verschließbar eingestuft.
Zehn bzw. vier Hunde hatten angiographisch eine portale Hypoplasie bzw. eine
partielle Hypoplasie. Gemäß dem gemessenen Shuntdurchmesser von im
Mean ± SD: 7,62 mm ± 1,57mm wurde ein 8 mm bzw. 10 mm Coil bei zehn bzw.
zwölf Hunden ausgewählt. Der kleinste (6 mm) Coil wurde bei zwei Hunden bzw. der
größte (12 mm) bei einem Hund ausgewählt.
Bei zwei Hunden (< 2,5 kg) misslang der Eingriff aufgrund einer Perforation des
Shunts. Drei Hunde verstarben nach dem Eingriff (Portale Hypertension mit
Milzruptur, Pneumonie, Kolonulcus). Als nichtletale Komplikationen sind bei drei
Hunden subkutane Blutungen in den ersten sechs Tagen nach dem Eingriff
aufgefallen. In einem Falle führte dies zum Abbruch der subkutanen Heparintherapie.
Des Weiteren zeigten zwei Hunde generalisierte Krampfanfälle, welche unter
medikamentellen Therapie verschwanden. Die Dauer der kontinuierlichen
intravenösen Heparintherapie lag im Median bei 36 Stunden (24 - 168 Stunden). Die
subkutane Heparintherapiedauer betrug im Median 112 Stunden (48 - 204 Stunden).
Zwanzig Hunde konnten aus der Klinik entlassen werden und nach drei Monaten zur
Kontrolluntersuchung vorgestellt werden. Fünfzehn Hunde hatten einen unauffälligen
Ammoniak-Toleranztest. Zwölf von 15 Hunden zeigten angiographisch einen
vollständigen Shuntverschluss mit physiologischer Pfortaderdurchblutung. Drei von
15 Hunden zeigten einen geringgradigen Restshunt mit physiologischer
Pfortaderdurchblutung. Fünf Hunde zeigten entweder einen erhöhten basalen
Ammoniak- bzw. einen erhöhten stimulierten Ammoniakwert und wurden nach Hause
entlassen. Vier dieser fünf Hunde wurden zur 12-Monatskontrolle zur Durchführung
eines Ammoniak-Toleranztest und zur Portographie vorgestellt. Dabei hatten
drei Hunde einen physiologischen Ammoniak-Toleranztest und in der Angiographie
einen geringgradigen Restshunt. Ein Hund zeigte einen deutlich erhöhten
stimulierten Ammoniak Wert. In der Angiographie war ein mittelgradiger Restshunt zu
finden. Keiner der 19 Hunde zeigte in der Portographie multiple erworbene
extrahepatische Shuntverbindungen. Zum Zeitpunkt der letzten Untersuchung nach
3 bzw. 12 Monaten waren 19/20 Hunden frei von Symptomen der
Hepathoencephalopathie. Ein Hund hatte 2x jährlich kleinere epileptische Anfälle
unter medikamenteller Therapie.
Für die Gesamtpopulation ergab sich aus der Akuterfolgsrate von 80 % und einer
funktionellen Verschlussrate von 90 % ein Effektivitätsindex von 0,72. Bei Patienten
mit komplett verschließbaren Shunts lag der Effektivitätsindex mit 0,86 (n=7) deutlich
über dem der Patienten mit partiell verschließbarem Shunt (0,67; n = 18).
Durch die Implantation des neuen Coil kombiniert mit einer Heparintherapie konnte
eine Coildislokation vermieden und der Schweregrad der portalen Hypertension
reduziert werden. Weiterhin wurde im Follow-up bei fast allen Patienten ein
funktioneller Verschluss mit einem gutem Effektivitätsindex erreicht. Zukünftige
Modifikationen der Coil-Steifheit könnten die Anwendung beim kleinen Hund evtl.
sicherer machen. Eine rein intravenöse Therapie mit unfraktionierten Heparin ist zu
erwägen, um subkutane Blutungen zukünftig zu vermeiden.
Kurzfassung auf Englisch: Due to under-development of the intrahepatic portal vein, complete closure of
congenital portosystemic shunts is only possible in a subgroup of canine patients.
The remaining cases require gradual attenuation of the shunt. A few years ago, a
new interventional method called "multiple coil technique” was reported. However,
the number of deaths from dislocation of the coils or thrombosis at the coil location
followed by portal hypertension was large; thus this procedure has not been used
since. A previous study of our working group has shown that the multiple-coil
technique combined with heparin therapy reduces complications. However, the risk
of coil dislocation remained; particularly due to the consecutive application of multiple
coils. In addition, the high dose of unfractionated heparin lead to systemic and
subcutaneous haemorrhages. Hence, the aim of this study was to examine if
embolisation of a single extrahepatic shunt in dogs with a singular coil and a modified
heparin therapy can be performed safely and effectively.
All dogs with a singular extrahepatic shunt were included into the study. 4 dogs were
excluded because of the presence of portal vein atresia (n = 3) and a sonographically
large (> 10 mm) shunt diameter (n = 1). Prior to shunt embolisation, all dogs were
stabilized for at least 4 weeks with conventional treatments (drugs and diet). Under
full general anesthesia, an approach from the right jugular vein retrograde through
the shunt into the portal vein was used to place a catheter. Contrast angiography,
portal vein pressure and hemodynamic measurements were performed before and
after temporary complete shunt attenuation using a balloon catheter. Shunt
morphology was recorded, portal perfusion graded and the shunts classified as
partially or completely closable based on hemodynamic parameters taken from the
literature. The coil size was selected in relation to the shunt diameter when deflating
the balloon catheter. The next available size of a singular solid (0.065 inch) coil was
selected and implanted via a 6F coaxial catheter.
Before coil implantation 100 IU/kg unfractionated heparin was injected directly into
the portal vein and continuous intravenous heparin administration of 25 IU/kg/h was
started. Additionally heparin was administered subcutaneously
(200 IU heparin/kg q 6 h). The intravenous heparin therapy was adjusted aiming at
keeping the Activated Clotting Time between 150 and 200 seconds for the following
24 hours. Subsequently, heparin therapy was adjusted depending on the presence or
absence of ascites, as a sign of portal hypertension.
After 3 months, patients were re-examined and an ammonia tolerance test with or
without portography were performed. At this visit a change to a commercial dog food
and discontinuation of drugs was occured. 21/25 dogs had a history of symptoms
associated with the central nervous system. The animals’s age at the time of
intervention was 25,66 ± 16,90 months (mean ± sd; range 6.0 to 65.3 months) and
body weight was 5.28 ± 2.15 kg (mean ± sd; range 2.1 to 9.0 kg). At the time of
intervention, none of the dogs showed any clinical symptoms.
On angiography, 17 portacaval; 7 portoazygos and one portophrenico shunt were
documented.
Based on the the presence or absence of hemodynamic signs of portal hypertension,
the portosystemic shunt from 18 dogs were classified as partially and from 7 dogs as
completely closabel. Ten dogs showed complete and 4 dogs partial portal hypoplasia
on portography. According to the mean measured shunt diameter of
7.62 mm ± 1.57 mm (mean ± sd; range 4.1 mm - 10.6 mm) an 8 mm or 10 mm coil
was selected for 10 dogs and 12 dogs, respectively. The smallest coil (6 mm) was
used in two and the largest coil (12 mm) was used in only one dog. In 2 dogs
(<2.5 kg), the intervention failed due to perforation of the shunt. Three dogs died after
surgery (portal hypertension with splenic rupture, pneumonia, colon ulcer). In
three dogs, subcutaneous haemorrhages occurred within the first 6 days after the
procedure, however these were non-lethal complications. In one dog the
subcutaneous heparin therapy was discontinued for that reason. In addition, 2 dogs
showed generalized seizures, which disappeared with anti-epileptic drug therapy.
Continuous intravenous heparin therapy was administered at a median of 36 hours
(range 24 – 168 hours) and the duration of subcutaneous heparin management was
at a median of 112 hours (range 48 – 204 hours).
Twenty dogs were discharged from hospital and were presented for the 3 months reexam.
Fifteen of those dogs had an ammonia tolerance test within normal limits. In
12/15 dogs complete shunt occlusion was documented on angiography, whereas
3/15 dogs had a small residual shunting flow with normal perfusion of the portal vein.
In 5 dogs, either an elevated baseline or stimulated value was noted on the ammonia
tolerance test. Four of these 5 dogs were presented for a 12 month re-examintion,
and an ammonia tolerance test and portography were performed. Of those, 3 dogs
had a physiological ammonia tolerance test and showed a small residual shunting on
portography. The remaining dog showed an abnormally increase value during the
ammonia tolerance test and a moderate residual shunting on portography. There was
no evidence of multiple acquired extrahepatic shunts in any of the 19 dogs.
At the time of the final examination after 3 or 12 months, respectively, 19/20 dogs
were free of signs of hepathoencephalopathy. The remaining dog had partial
seizures about twice yearly under therapy.
For the whole population of dogs examined, an immediate success rate of 80% and a
functional closure rate of 90% with an efficacy index of 0.72 was reached. In patients
with completely closable shunts the efficacy index was significantly higher
(0.86 (n = 7)) than for patients with partially closable shunts (0.67, n = 18).
By using a new coil system combined with heparin treatment, dislocation of the coil
was avoided and the severeness of portal hypertension reduced. In addition,
functional shunt closure with a good efficacy index was achieved in almost all
patients. Future modifications of the coil stiffness could possibly make the application
for small dogs safer. In the future, intravenous heparin administration only might be
considered in order to avoid subcutaneous hemorrhages.
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