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Untersuchung zu Prävalenz und Art von Pilzinfektionen der Füße unter Berücksichtigung neuropathischer Defizite bei Menschen mit Diabetes mellitus

Lengler, Azita


Originalveröffentlichung: (2010) Giessen : VVB Laufersweiler
pdf-Format: Dokument 1.pdf (2.154 KB)

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Universität Justus-Liebig-Universität Gießen
Institut: Medizinische Klinik III und Poliklinik
Fachgebiet: Medizin
DDC-Sachgruppe: Medizin
Dokumentart: Dissertation
Zeitschrift, Serie: Edition scientifique
ISBN / ISSN: 978-3-8359-5598-1
Sprache: Deutsch
Tag der mündlichen Prüfung: 16.06.2010
Erstellungsjahr: 2010
Publikationsdatum: 22.07.2010
Kurzfassung auf Deutsch: Eine überwärmte, trockene, spröde und rissige Fußhaut bei einem neuropathischen Fuß
könnte mit einer erhöhten Rate an Fusspilzinfektionen einhergehen, welche ihrerseits ein Risiko
für bakterielle Superinfektionen darstellen. Zur Prävalenz von Fuss-Mykosen bei Diabetikern
existieren nur wenige Daten. Zusammenhänge mit dem Ausprägungsgrad einer diabetischen
Neuropathie sind bisher kaum untersucht. Die Erhebung der Ausprägungsgrade neuropathischer
Defizite (Neuropathie Defizit-Score, NDS) und Symptome (Neuropathie Symptom-
Score, NSS), einer peripheren autonomen Neuropathie (Sudomotorik) und der Häufigkeit
und Art von Pilzinfektionen der Füße sowie die Evaluation der Bedeutung weiterer möglicher
Risikofaktoren für Fußmykosen waren die fünf Hauptfragestellungen der vorliegenden
Arbeit. An den Untersuchungen nahmen 172 Teilnehmer teil, N=31 Patienten mit Typ 1-Diabetes
(DM1), N=112 Typ 2-Diabetiker (DM2) und N=29 gesunde Begleitpersonen aus dem
gleichen Haushalt eines Patienten (GBP). Neben einem Fragebogen zu Lebensgewohnheiten,
Typ, Dauer und Therapie des Diabetes wurden die Probanden einer neurologischen und angiologischen
klinischen Basisuntersuchung unterzogen, und es wurden mykologische Proben
von den Füßen sowie Blutproben (für HbA1c und TSH-Bestimmung) entnommen. Die Untersuchung
der Sudomotorik erfolgte mittels Neuropad®. Die interessierenden Befunde zur Beantwortung
der fünf Hauptfragestellungen wurden stratifiziert für die drei Gruppen (GBP,
DM1, DM2), bei einigen Parametern für beide Diabetikergruppen (DM1+2) ausgewertet. Das
mittlere Alter im Gesamtkollektiv betrug 63 Jahre, Frauen waren stärker vertreten (53,5%).
Die mittlere Diabetesdauer betrug 169 Monate. Es lassen sich zusammenfassend folgende
Ergebnisse hinsichtlich der fünf Hauptfragestellungen hervorheben:
1. Ausprägungsgrad neuropathischen Defizite: Bei insgesamt 75,5% der Probanden wurden
neuropathische Defizite (NDS) diagnostiziert, davon bei 41,2% mäßige bis schwere Defizite
(NDS>5). 2. Ausprägungsgrad neuropathischer Symptome: Über neuropathische Symptome
(NSS) berichteten 59,8% der Teilnehmer, 42,2% hatten mäßige bis schwere Symptome
(NSS>4). Signifikante Gruppenunterschiede konnten zwischen Diabetikern und GBP für
beide Parameter (höhere NSS- und NDS-Werte bei Diabetikern) gezeigt werden.
3. Ausprägungsgrad einer peripheren autonomen Neuropathie (Sudomotorik): Hinsichtlich
einer autonomen Neuropathie wiesen insgesamt 90,1% der Teilnehmer eine mäßig/stark gestörte
Schweißsekretion bei der Untersuchung mit dem Neuropad® auf, jedoch ohne signifi5

kante Gruppenunterschiede. 4. Häufigkeit und Art von Pilzinfektionen der Füße: Insgesamt
wurde bei 47,1% der Studienteilnehmer ein positiver Mykosebefund gestellt, die höchste Prävalenz
zeigte die Gruppe der Typ 2-Diabetiker mit 52,7%. Häufigster Erreger war der Dermatophyt
Trichophyton rubrum (N=37). Ein Zusammenhang zwischen Pilzbefall und NSS>4
war sowohl in dem gesamten Kollektiv (p = 0,014) als auch in der Gruppe der Diabetiker erkennbar
(p = 0,041). Auch konnte im Gesamtkollektiv ein signifikanter Zusammenhang zwischen
Pilzbefall und gestörter/fehlender Sudomotorik (Neuropad®) nachgewiesen werden
(p = 0,003). Zudem wiesen im Gesamtkollektiv Probanden mit NDS>5 und fehlender Sudomotorik
signifikant häufiger einen positiven Pilzbefund auf (p = 0,049). 5. Evaluation der
Bedutung weiterer möglicher Risikofaktoren für Fußmykosen: In der Subgruppe mit Pilzbefall
(N=81) ergaben sich Assoziationen von längerer Diabetesdauer und NDS>5 (p = 0,019). Ein
Zusammenhang für NDS>5 mit höheren HbA1c-Werten zeigte sich für das Gesamtkollektiv
(p = 0,020) und DM2 (p = 0,033) bei Probanden mit Pilzbefall.
Die Untersuchung des Druckempfindens mit dem Monofilament zeigte eine signifikante Korrelation
zu höheren Scores im NDS wie auch im NSS, ist selbst jedoch im NDS nicht abgebildet.
Die höchste Sensitivität und Spezifität zeigt die Kombination der Untersuchung mit
dem Monofilament mit der Testung auf Vibrationsempfinden.
Die kritische Untersuchung der Füße im Hinblick auf Fußmykosen sollte bei der hohen
Durchseuchungsrate und der Bedeutung als relevanter Risikofaktor für exazerbierte schwere
Fußkomplikationen obligater Bestandteil einer umfassenden Untersuchung diabetischer Füße
in einer Diabetes-Schwerpunkteinrichtung bzw. im Rahmen des DMP-Diabetes aller diabetologisch
tätigen Ärztinnen und Ärzte sein. Im Bezug auf eine autonome Neuropathie am Fuß
kann die sehr hohe Rate an mäßig bis stark gestörter Schweißsekretion, insbesondere auch bei
den gesunden Begleitpersonen, im Zusammenhang mit einer Anfälligkeit der Testmethode
(Neuropad®) gegenüber möglichen Störgrößen stehen. Eine generelle Empfehlung zur Anwendung
als Selbsttest für alle Diabetiker stellen wir aufgrund der hier gewonnenen Erkenntnisse
in Frage und fordern stattdessen diesbezüglich weitere prospektive Studien an größeren
Kollektiven und unter Alltagsbedingungen.
Dem Erkennen von Pilzinfektionen und deren suffizienter Behandlung sowie auch deren Vorbeugung/
Vermeidung muss in der Prophylaxe diabetesbedingter Fußkomplikationen künftig
eine größere Bedeutung beigemessen werden.
Kurzfassung auf Englisch: An over-warmed, dry, rough, and chafed pedal skin in a neuropathic foot could give rise to an
elevated rate of mycotic foot infections which in turn are a risk factor for bacterial superinfections.
There are only scanty data on the prevalence of mycotic foot infections in diabetics.
Relationships with the degree of diabetic neuropathy have to date hardly been examined. The
five main topics of the present study were the degrees of neuropathic deficiencies (neuropathic
deficiency score NDS) and symptoms (neuropathic symptom score NSS), peripheric
autonomous neuropathy and the frequency and kind of mycotic foot infections as well as the
evaluation of the importance of further risk factors for foot mycoses. 172 subjects took part in
the study: 31 patients with type 1 diabetes (DM1), 112 patients with type 2 diabetes (DM2),
and 29 healthy accompanying persons from the patients’ households (GBP). In addition to a
questionnaire concerning life style, type, duration, and therapy of the diabetes, the subjects
underwent a basic neurological and angiological clinical basic examination and mycological
samples were taken from the feet as well as blood samples for HbA1c and TSH determination.
The determination of sudomotor function was done by Neuropad® and the actual HbA1c
were determined. The findings relevant for the answer to the five main questions were stratified
for the three groups (GBP, DM1, DM2) and in some parameters for the two groups of
diabetics (DM1+2). The mean age of all patients was 63 years, there were more women
(53.5%). The mean duration of diabetes was 169 months. In altogether 75.5% of the subjects
neuropathic deficits (NDS) were diagnosed, 41.2% of them had minor to medium deficits
(NDS>5). 59.8% of the participants reported neuropathic symptoms, 42.2% had medium to
major symptoms (NSS>4). Significant differences between groups could be shown for both
parameters between diabetics and healthy accompanying persons (higher NSS- and NDS-values
in diabetics). As regards autonomous neuropathy altogether 90.1% of the participants
showed a partial/major disturbance of sweat secretion as shown by Neuropad® examination,
however there were no significant differences between the groups. Altogether a positive mycotic
result was determined in 47.1% of the participants with the highest prevalence of 52.7%
in the group of the type 2 diabetics. The most frequent dermatophyte was Trichophyton rubrum
(n=37). A relationship between mycotic infection and NSS>4 was noticeable in all participants
(p = 0.014) as well as in the group of the diabetics (p = 0.041). In the whole collective
a significant correlation between fungal infection and disturbed/missing sudomotoric
reaction (Neuropad®) could also be demonstrated (p = 0.003). In the subgroup with mycotic
infection (N=81) there were associations between a longer duration of diabetes and NDS>5

(p = 0,019). A correlation between NDS>5 with elevated HbA1c values was shown for the
whole group (p = 0.020) and DM2 (p = 0.033) in the subgroup with fungal infection. In addition,
in the group of all participants there were more frequently positive mycotic results in
subjects with a NDS>5 and missing sudomotoric reaction (p = 0.049).
The examination of pressure sensation with the monofilament exhibited a significant correlation
with higher scores in NDS as well as in NSS, but was as such not represented in NDS.
The highest sensitivity and specificity was shown in the combination of the examination with
the monofilament with the test of vibration sensation.
In view of the high mycotic infection rate and its importance as a relevant risk factor for exacerbating
serious foot complications, the critical foot examination for pedal mycoses should
be an obligatory part of the comprehensive examination of diabetic feet in all specialized diabetes
centres and should also be mandatory in the framework of DMP-diabetes of all diabetes
practitioners.
With regard to autonomous pedal neuropathy the very high rate of moderately to strongly
disturbed sweat secretion, especially also in healthy accompanying persons, could be related
to the high tendency of the test method (Neuropad®) for possible disturbances. Therefore we