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Präoperative Diagnostik und operative Behandlung der erworbenen Trochlearisparese

Effect of diagnostic occlusion and surgery in acquired trochlear nerve palsy

Weihs, Walter Johannes


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Freie Schlagwörter (Deutsch): Trochlearisparese
Freie Schlagwörter (Englisch): trochlear nerve palsy , superior oblique palsy
Universität Justus-Liebig-Universität Gießen
Institut: Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde
Fachgebiet: Medizin
DDC-Sachgruppe: Medizin
Dokumentart: Dissertation
Sprache: Deutsch
Tag der mündlichen Prüfung: 04.02.2010
Erstellungsjahr: 2009
Publikationsdatum: 18.02.2010
Kurzfassung auf Deutsch: Bei zyklovertikalen Schielformen kann sich der fusionale Vergenztonus adaptiv verändern.
Eine monokulare Okklusion unterbricht die binokulare Sensorik und hebt die Notwendigkeit
fusionaler Vergenz auf, wodurch das genuine Profil der zugrunde liegenden Störung
hervortreten soll, was diagnostisch und dosimetrisch relevant ist. Um den Effekt der
diagnostischen Okklusion auf das Motilitätsmuster bei einseitiger Trochlearisparese zu
untersuchen, wurden aus dem operativen Krankengut der Universitätsaugenklinik für
Schielbehandlung und Neuroophthalmologie Gießen 51 Patienten im Alter von sechs bis 78
Jahren anhand der Operationsdokumentationen ausgesucht. Bei diesen Patienten wurden vor
und unmittelbar nach einer dreitägigen diagnostischen Okklusion die subjektiv lokalisierten
Schielwinkel an der Tangentenskala nach Harms in 2,5 m Distanz mit einem Dunkelrotglas
vor dem nichtparetischen Auge gemessen. Statistisch ausgewertet wurden unter anderem die
Vertikal- und Zyklodeviation in Primärposition, bei 25° Abduktion des nichtparetischen
Auges (in Adduktion des paretischen Auges) und bei 25° Abblick. Unter Okklusion zeigte
sich eine statistisch signifikante Zunahme der Zyklodeviation, die mit 1° im Median gering
war, bei großer Variabilität. Die Abnahme der Vertikaldeviation war lediglich im Abblick
signifikant. Die Auswertung zeigt, dass eine diagnostische Okklusion bei erworbener
Trochlearisparese oft, aber nicht regelmäßig zu einer Abnahme der Vertikal- und einer
Zunahme der Exzyklodeviation führt.
Zur operativen Behandlung der Trochlearisparese hat sich bisher keine einheitliche
Vorgehensweise durchgesetzt. In dieser Studie wurden daher die Effekte der alleinigen
Rücklagerung des M. obliquus inferior (OIR), der alleinigen Faltung des M. obliquus superior
(OSF) und einer Kombination dieser beiden Operationsverfahren (KOP) untersucht, indem
die Schielwinkel der unterschiedlich operierten Patienten prä- und drei Monate postoperativ
an der Tangentenskala nach Harms gemessen und statistisch ausgewertet wurden. Hierzu
wurden weitere 19 Patienten aus dem Zentrum für Augenheilkunde des Universitätsklinikums
Essen rekrutiert, die nach denselben Kriterien ausgesucht worden waren und eine OSF
erhalten hatten. Das Kopfneigephänomen und die Zyklovertikaldeviationen wurden durch die
KOP stärker reduziert als durch die OIR oder die OSF allein. Besonders im unteren
Blickbereich hinterließen die OIR und die OSF größere Restschielwinkel als die KOP. Der
stärkere Effekt der KOP in den horizontalen und unteren Blickrichtungen ging im Aufblick
mit einem Brown-Syndrom einher.
Kurzfassung auf Englisch: The fundamental motility pattern of cyclovertical strabismus can be modulated by adaption
due to the compensatory fusional vergence tonus. Monocular occlusion interrupts binocular
vision and eliminates the need of fusional vergence. So, diagnostic occlusion may be useful to
isolate the genuine profile of the fundamental disorder as an important finding regarding both
the diagnostics of the palsy and the dosage of surgery. In this study, the effect of diagnostic
occlusion on the motility pattern of unilateral acquired trochlear nerve palsy was investigated.
All together there were 51 patients aged 6 to 78 years with unilateral acquired trochlear nerve
palsy who were examined before and after three days of diagnostic occlusion. The subjective
squint angles localized with a dark red glass in front of the non-paretic eye were measured at a
distance of 2.5 m using Harms’ tangent scale. Vertical and torsional angles in primary
position, in 25° abduction of the non paretic eye (adduction of the paretic eye), and in 25°
down gaze were compared. Diagnostic occlusion caused an increase of excyclodeviation
which was statistically significant but small, with the median at 1° and large variability. In
down gaze, there was a significant decrease of the hyperdeviation. Concluding the diagnostic
occlusion often but not regularly causes a decrease of the vertical and an increase of the
excyclodeviation in patients with acquired trochlear nerve palsy.
For surgical treatment of unilateral acquired trochlear nerve palsy there are different surgical
treatments recommended. In this study, recession of the inferior oblique muscle (OIR),
tucking or advancement of the superior oblique tendon (OSF) and the combination of both
procedures (KOP) were investigated regarding their effect on cyclo-vertical deviation and
head-tilt phenomenon. Squint angles and fields of binocular fusion were measured at a
distance of 2.5 m using Harms’ tangent scale before and three months after surgery. For
investigation of the effect of pure OSF, data of additional 19 patients were recruited in the
Department of Ophthalmology, University of Essen. Head-tilt phenomenon and cyclo-vertical
deviation were more effectively reduced by KOP than by pure IOR or OSF. Especially in
downgaze residual squint angles were larger after pure OIR and OSF than after KOP. , but
therefor a Brown-Syndrome often appeared at upgaze. The higher beneficial effect of KOP in
the horizontal and downgaze directions came along with the distracting side effect of Brown’s
syndrome in upgaze.