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Untersuchung zu chronisch entzündlichen Pankreasgangveränderungen und möglichen Risikofaktoren : Vergleich eines indirekten Pankreasfunktionstests mit morphologischen Veränderungen in der ERCP

Nalop, Jens


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Freie Schlagwörter (Deutsch): chronische Pankreatitis , exokrine Pankreasinsuffizienz , Cholelithiasis , Stenose Papilla vateri , Diabetes mellitus
Freie Schlagwörter (Englisch): chronic pancreatitis , exocrine pancreas insufficiency , cholelithiasis , stenosis Papilla vateri , diabetes mellitus
Universität Justus-Liebig-Universität Gießen
Institut: Medizinisches Zentrum für Innere Medizin, Medizinische Klinik und Poliklinik III
Fachgebiet: Medizin
DDC-Sachgruppe: Medizin
Dokumentart: Dissertation
Sprache: Deutsch
Tag der mündlichen Prüfung: 30.04.2008
Erstellungsjahr: 2007
Publikationsdatum: 25.11.2008
Kurzfassung auf Deutsch: 1. Vor dem Hintergrund der hier dargestellten und diskutierten Ergebnisse ist festzustellen, dass die chronische Pankreatitis bis heute unterdiagnostiziert ist. Zur Verbesserung der Diagnostik bietet sich ein ubiquitär und mit einfacher Durchführung einsetzbarer Pankreasfunktionstest als eine erste Screening-Methode an. Hier ist zurzeit die Elastase 1-Bestimmung im Stuhl trotz der etwas geringeren Sensitivität als der aufwändigere, invasive Sekretin-Pankreozymin-Test indiziert. Die Elastase 1-Werte korrelierten in dieser Arbeit hochsignifikant mit den morphologischen Pankreasgangveränderungen aus der ER(C)P. Darüber hinaus ließ sich eine Übereinstimmung der Schweregrade der exokrinen Pankreasinsuffizienz mit denen der Pankreasgangveränderungen im Sinne einer chronischen Pankreatitis feststellen. Die fäkale Elastase hat demnach einen überaus positiven prädiktiven Wert und eine gute Spezifität, das heißt dass im Fall eines pathologischen Elastase-Testergebnisses mit großer Wahrscheinlichkeit auch eine morphologisch diagnostizierbare Erkrankung vorliegt.


2. Weiterhin muss neben den für die Entwicklung einer chronischen Pankreatitis üblicherweise angeführten Risikofaktoren wie dem chronischen Alkoholkonsum oder anderen Stoffwechselerkrankungen, verstärkt die Cholelithiasis als mögliche Ursache einbezogen werden. Sowohl die eindeutigen Berichte in der Literatur als auch die vorliegende Untersuchung haben bestätigt, dass der sklerotische Umbau an der Papilla Vateri eine sich langsam entwickelnde Krankheit ist, die durch eine Einschränkung des Papillenspiels eingeleitet wird und - meist durch komplikatorische Dreingabe wie Stein- oder Schleimeindickung - zu einer manifesten, klinisch in Erscheinung tretenden Einengung führt. Dabei ist unerheblich, ob diese Veränderung an der Papille primär entzündlich oder traumatisch durch Steine - dann sekundär entzündlich - entstanden ist, oder durch Adenomyosis der Papillenregion oder allein durch Atrophie bedingt ist. Verfügt der Ductus hepatocholedochus bei veränderten Druckverhältnissen - ob mit oder ohne Gallenblase - noch über Kompensationsmechanismen, setzt sich im Gegensatz dazu der Druck der Sekretsäule in der Sackgasse des in einem Funktionssystem stehenden Pankreas bis zu den kleinsten Gangverzweigungen fort. Die trotz eines Abflusshindernisses bestehen bleibenden Sekretionsreize führen zu chronisch rezidivierenden Pankreatitiden mit Gangektasien erst der kleineren Nebengänge bis zum Vollbild der chronisch obstruktiven Pankreatitis mit allen Stadien der serösen Entzündung bis zur umschriebenen Organfibrose mit Untergang verschieden großer Drüsenbezirke (Sekretion gegen Hindernisse).

Unklare Oberbauchschmerzen, Cholestase anzeigende Enzyme sowie eine Fettunverträglichkeit von Steatorrhoe bis zu einer manifesten Maldigestion mit signifikantem Gewichtsverlust sind erste Symptome, die bei Bestätigung eines erniedrigten Elastase 1-Wertes im Stuhl weitere morphologische Diagnostika wie eine ERCP oder EUS anschließen lassen sollten.


3. Dieses Vorgehen soll eine frühstmögliche Detektion einer chronischen Pankreatitis fördern, um die damit verbundenen Komplikationen zu minimieren. Dazu gehört neben der allmählichen Zerstörung des exokrinen Pankreas auch der mögliche Untergang endokriner Zellen. Auch zu dieser Problematik zeigen sich eindeutige Hinweise in unserem unausgewählten Patientenkollektiv. Ähnlich wie bereits in der einschlägigen Literatur diskutiert gibt es signifikante Zusammenhänge zwischen chronisch entzündlichen Pankreasgangveränderungen in der ERCP und bestehendem bzw. sich entwickelndem Diabetes mellitus. Diese in einem hohen Prozentsatz gefundenen Veränderungen der exokrinen Funktion und Morphologie, welche zusammengenommen als diagnostische Kriterien einer chronischen Pankreatitis interpretiert werden müssen, finden sich sowohl bei den als Typ 1 als auch bei den als Typ 2 klassifizierten Diabetespatienten. Die hier bestehende Co-Morbidität ist jedoch nicht dahingehend auszulegen, dass die Pankreatitis eine Komplikation des Diabetes darstellt. Vielmehr ist aus pathophysiologischer Sichtweise ein hoher Anteil des bestehenden Diabetes mellitus der pankreopriven Genese (Typ 3) zuzuschreiben.

Die Tatsache, dass sich eine Vielzahl bösartiger Entartungen auf dem Boden von chronischen Entzündungen ausbilden, lässt zudem vermuten, dass auch das Pankreaskarzinom, das zu über 80% im Pankreaskopf lokalisiert ist, häufiger bei praestenotisch chronischen Entzündungsprozessen in Form der chronischen Kopfpankreatitis aufgrund von Abflussbehinderungen aus der Papilla vateri entstehen kann.

Auch diese Zusammenhänge, sollten sie sich in größeren Studien ebenso wie die Pankreasinsuffizienz aufgrund benigner Papillenstenosen bestätigen, eröffnen weitere Indikationen und Möglichkeiten für eine therapeutische Intervention in Form einer Sphinkterotomie an dem funktionsgestörten Abflussorgan der gemeinsamen Verdauungssäfte von Leber und Pankreas, der Papilla vateri.
Kurzfassung auf Englisch: 1. Against the background of the here presented and discussed results you can state that the chronic pancreatitis is underdiagnosed until now. In order to improve the diagnosis it is advisable to make a simple and ubiquitary pancreas functional test as a first screening method. At the moment the measurement of the fecal elastase 1 is indicated despite of a bit less sensitivity as the more complex, invasive Sekretin-Pankreozymin-test.

The elastase 1 values correlated in this work highly significant with the morphological pancreas duct changes from the ER(C)P. Furthermore you can state an agreement of the severity codes of the exocrine pancreas insufficiency with those of the pancreas duct changes in the sense of a chronic inflammation of the pancreas. Therefore the fecal elastase has a rather positive predictive value and a good specificity that means in the case of a pathological elastase test result with high probability also a morphologic diagnosable disease exists.


2. Furthermore apart from the development of chronic pancreatitis usually indicated risk factors such as the chronic alcohol consumption or other metabolic diseases, the Cholelithiasis must be included increasingly as a possible cause.

Well-defined reports in the literature as well as the present examination have confirmed that the sclerotic reconstruction at the papilla of Vater is a slowly developing disease that is introduced by the reduction of the papilla play and - mostly by aggravating give away such as stone- or densification of mucus - leads to an obvious clinical restriction .

In this case it is not important if this change at the papilla has been caused primarily phlogistic or traumatic by stones - then it is secondarily phlogistic -, or by adenomyosis of the papilla region or caused alone by atrophy. If the ductus hepatocholedochus disposes still of compensation mechanism at changed pressure ratio - with or without gallbladder- the pressure of the secretion column in the impasse continues until the smallest duct branching. Despite of the flow impediment remaining secretion impulses lead to chronic recurrent inflammation of the pancreas with duct ectasia first of the smaller apophysis till the full picture of the chronic obstructive pancreatitis with all stages of the serous inflammation up to the circumscribed organ fibrosis with downfall of differently big gland sectors (secretion against impediment ).

Unclear epigastric pain, cholestasis indicative enzymes as well as a fat intolerance of steatorrhea till an apparent maldigestion with significant loss of weight are first symptoms that should lead to further morphological diagnostics as an ERCP or EUS if an abased elastase 1 value is confirmed in stool.

3. This procedure should promote at the earliest possible detection of a chronic pancreatitis in order to minimize the intricacies involved. Besides the gradual destruction of the exocrine pancreas also the possible downfall of endocrine cells belongs to it. Also to this problem clear hints are shown in our patient collective selected at random.

Similar to the relevant literature already discussed there are significant connections between chronic phlogistic pancreas ducts changes in the ERCP and the existing respectively developing diabetes mellitus. These in a high percentage found changes of the exocrine function and morphology, which together must be considered as diagnostic criteria of a chronic pancreatitis, are found both as type 1 and as type 2 classified diabetic patients. The here existing co-morbidity is however not to be construed as the inflammation of the pancreas represents a complication of the diabetes. From the pathopysiological view a high part of the existing diabetes mellitus is rather due to the pancreoprive genesis (type 3).

The fact that the multiplicity of virulent degeneration develop on the ground of chronic inflammations leads moreover to the assumption that the pancreas carcinoma that is located over 80% in the pancreas head, can more frequently originate at praestenotic chronic phlogistic processes in form of chronic inflammation of the pancreas head due to flow impediments from the papilla of Vater.

Should these connections confirm in bigger studies as well as the pancreas insufficiency due to the benign stenosis of the papilla, they open further indications and possibilities for a therapeutic intervention in form of a sphincterotomv at the dysfunctional outflow organ of the common digestive juices of liver and pancreas, the papilla of Vater.