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Desfluran als Alternative zu Propofol in der Nasennebenhöhlenchirurgie - bessere Steuerbarkeit des Blutdruckes und geringe Blutungstendenz im Operationsfeld

Patkó, Andreas


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Freie Schlagwörter (Deutsch): kontrollierte Hypotension , Nasennebenhöhlenchirurgie , Desfluran , TIVA
Freie Schlagwörter (Englisch): controlled hypotension , sinus surgery , desflurane , TIVA
Universität Justus-Liebig-Universität Gießen
Institut: Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie
Fachgebiet: Medizin
DDC-Sachgruppe: Medizin
Dokumentart: Dissertation
Sprache: Deutsch
Tag der mündlichen Prüfung: 23.01.2007
Erstellungsjahr: 2006
Publikationsdatum: 06.02.2007
Kurzfassung auf Deutsch: Nasennebenhöhlenoperationen stellen eine besondere Herausforderung dar. Der Arzt operiert in einem sehr engen Raum, in dem durch diffuse Schleimhautblutungen die Sicht auf das operative Feld eingeschränkt wird. Dennoch muss er für die Sicherheit des Patienten garantieren. Ein besonderes Anliegen wird deshalb an den Anästhesisten herangetragen: Durch Anwendung geeigneter Narkoseformen und moderate Blutdrucksenkung sollen die Operationsbedingungen optimiert werden. Als eine gängige Strategie gilt der Einsatz von intravenöser Anästhesie in Kombination mit Antihypertensiva. Dennoch sind niedrige Blutdruckwerte in gewünschtem Maße nicht zu jeder Zeit einstellbar. Hohe Dosierungen von Propofol über eine lange Operationszeit hinweg verzögern zudem die Ausleitung der Narkose. Als Alternative steht die Narkoseführung mit volatilen Anästhetika zur Verfügung.

Es stellt sich die Frage, ob durch den Einsatz von Desfluran, einem besonders gut steuerbarem Narkotikum, eine bessere Einstellung auf die gewünschten Blutdruckwerte zu erreichen ist, ohne dass eine Verschlechterung in der Blutungsintensität in Kauf genommen werden muss.

Über einen Zeitraum von genau 12 Monaten wurden die Daten aller Patienten retrospektiv untersucht, die sich endonasalen Nasennebenhöhlenoperationen unterzogen. 208 Patienten gingen nach Ausschluss eines Alters von weniger als 17 Jahren, Blutgerinnungsstörungen und erheblicher Beeinträchtigung durch kardiale oder zerebrovaskuläre Vorerkrankungen in die Gruppe Propofol/Remifentanil und 37 in die Gruppe Desfluran/Remifentanil ein.

Es konnte gezeigt werden, dass sich Desfluran als Alternative zum Propofol anbietet, wenn es mit hochdosiertem Remifentanil kombiniert wird. Erwünschte Zielwerte von 60 bis 70mmHg mittleren arteriellen Drucks (MAP) und eine niedrige Herzfrequenz von weniger als 60/min wurden schneller und besser erreicht. Der durchschnittliche MAP in den ersten 30 Minuten war mit 77 vs. 70mmHg (p<0,001), innerhalb der ersten Stunde mit 75 vs. 70mmHg (p=0,002) und der Durchschnitt der maximal erreichten Mitteldrücke mit 89 vs. 81mmHg (p=0,001) in der Desflurangruppe deutlich niedriger. Bei einem größeren Anteil der Patienten dieser Gruppe konnte von Beginn an der Blutdruck auf Werte innerhalb des Zielbereiches eingestellt werden. In den ersten 30 Minuten der Operation hatten 60% der Patienten der Desflurangruppe vs. 33% der Propofolgruppe (p=0,002) und in den ersten 60 Minuten 60% vs. 38% (p=0,013) einen durchschnittlichen mittleren arteriellen Blutdruck von 70mmHg oder weniger erreicht. Dabei wurde signifikant weniger Remifentanil 0,44 vs. 0,40µg/kg/min (p=0,009) benötigt. Die Anzahl zusätzlich verabreichter Antihypertensiva zur Blutdruckkorrektur war ebenfalls deutlich kleiner (p<0,001). Nur 24% aller Patienten aus der Desfluran- aber 80% aus der Propofolgruppe erhielten ein oder mehrere Antihypertensiva intraoperativ.

Obwohl in ähnlichen Studien tendenziell Propofol aufgrund seiner vermuteten geringeren Vasodilatation, negativen Inotropie und Chronotropie gegenüber dem volatilen Anästhetikum der Vorzug gegeben wird, konnte in dieser Datenanalyse kein schlechteres Abschneiden von Desfluran gegenüber Propofol bezüglich der Blutungstendenz festgestellt werden. Selbst im Vergleich mit der besten Untergruppe innerhalb der total intravenösen Anästhesie (nach Blutdruckmedikation erstellt) konnte sich Desfluran in der Bewertung durch die Operateure wie auch in den hämodynamischen Eigenschaften behaupten.
Die Kombination aus Remifentanil mit seinem ausgeprägten blutdruck- und herzfrequenzsenkenden Effekt und Desfluran mit seiner hervorragenden Steuerbarkeit der Narkosetiefe durch rasches An- und Abfluten am Wirkort scheinen besonders günstig zur Narkoseaufrechterhaltung für endonasale Nasennebenhöhlenoperationen zu sein. Diese Ergebnisse müssen in einer prospektiv randomisierten Studie noch verifiziert werden.
Kurzfassung auf Englisch: Operations of the paranasal sinuses are a particular challenge. The surgeon operates in a very restricted area, in which the view of the operative field is reduced by bleeding of the mucous membranes. Nevertheless, he must guarantee for the patient’s safety. Therefore, special importance is placed on the anesthetist: the operation conditions are to be optimised by use of suitable forms of narcosis and moderate reduction of the blood pressure. A customary strategy is the use of intravenous anesthesia in combination with anti-hypertensives. Nevertheless, low blood pressure values to a degree desired cannot be achieved all the time. High dose of propofol for a long operating period additionally delays emerge from anesthesia. An alternative is available by means of narcosis with volatile anesthetics.

The question arises of whether better adjustment to the required blood pressure values can be achieved by the use of desfluran, a narcotic which can be controlled particularly well, without deterioration in the bleeding intensity having to be put up with.

For a period of precisely 12 month, the data of all patients undergoing endonasal operations on the paranasal sinuses were retrospectively examined. 208 patients entered the propofol/remifentanil group and 37 the desfluran/remifentanil group following exclusion of an age of less than 17 years, blood coagulation disorders and considerable impairment by previous cardiac or cerebrovascular diseases.

It was seen that desfluran can be regarded as an alternative to propofol if it is combined with highly dosed remifentanil. Desired target values of 60 to 70mmHg mean arterial pressure (MAP) and a low heart frequency of less than 60/min were achieved better and more quickly. The average MAP in the first 30 minutes, 77 vs. 70mmHg (p<0.001), within the first hour, 75 vs. 70mmHg (p=0.002) and the average of the maximum mean pressure achieved, 89 vs. 81mmHg (p=0.001), were distinctly lower in the desfluran group. In a major share of the patients in this group, it was possible to adjust the blood pressure to figures within the target area from the outset. In the first 30 minutes of the operation, 60% of the patients of the desfluran group vs. 33% in the Propofol group (p=0.002) and in the first 60 minutes 60% vs. 38% (p=0.013) had achieved an average mean arterial pressure of 70mmHg or less. In this context, significantly less remifentanil, 0.44 vs. 0.40µg/kg/min (p=0.009), was needed. The number of additional applications of anti-hypertensives for blood pressure correction was also distinctly lower (p<0.001). Only 24% of all the patients from the desfluran group, but 80% from the propofol group were given one or more anti-hypertensives intra-operatively.

Although there is a tendency to give propofol preference in similar studies as a result of its presumed lower vasodilatation, negative inotropy and chronotropy compared with the volatile anesthetic, no worse results were found in this data analysis for desfluran against propofol with regard to haemorrhage tendency. Even in comparison with the best sub-group within the total intravenous anesthesia (produced following blood pressure medication), desfluran asserted itself in the assessment by the surgeons, as was also the case for the haemodynamic properties.

The combination of remifentanil with its distinct effect of reducing blood pressure and heart frequency and desfluran with its rapid adjustment of anesthetic depth by fast onset and wash out appears to be particularly favourable for maintenance of narcosis for endonasal operation on the paranasal sinuses. These results must now be verified in a prospective randomized trial.