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URL: http://geb.uni-giessen.de/geb/volltexte/2004/1645/


Untersuchungen über den Einfluss von Volumenersatzmitteln auf die Blutgerinnung in der Abdominalchirurgie : Vergleich zweier kristalloider und zweier kolloidaler Volumenersatzmittel

Influence of volume replacement therapy on coagulation in major abdominal surgery

Schellhaaß, Alexander


pdf-Format: Dokument 1.pdf (830 KB)

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Freie Schlagwörter (Deutsch): Blutgerinnung , Thrombelastographie , Abdominalchirurgie , Volumenersatz , HES
Freie Schlagwörter (Englisch): coagulation , thrombelastography , surgery , volume replacement , starch
Universität Justus-Liebig-Universität Gießen
Institut: Klinik für Anaesthesiologie und Operative Intensivmedizin des Klinikums der Stadt Ludwigshafen am Rhein
Fachgebiet: Medizin
DDC-Sachgruppe: Medizin
Dokumentart: Dissertation
Sprache: Deutsch
Tag der mündlichen Prüfung: 22.07.2004
Erstellungsjahr: 2003
Publikationsdatum: 30.07.2004
Kurzfassung auf Deutsch: Da perioperative Hypovolämie zu erhöhter Morbidität und Mortalität in der Abdominalchirurgie führt, muss bei größeren operativen Eingriffen zwingend eine Infusionstherapie durchgeführt werden, um so Normovolämie aufrecht zu erhalten. Es gibt allerdings eine lebhafte Debatte darüber, welche der zur Verfügung stehenden Infusionslösungen zum Einsatz kommen sollen, da sowohl beim Einsatz von kristalloiden als auch von kolloidalen Infusionslösungen unerwünschte Wirkungen beobachtet werden können.


In die vorliegende prospektiv-randomisierte Studie wurden 84 Patienten, die sich einem großen abdominalchirurgischen Eingriff unterziehen mussten, eingeschlossen. Der perioperative Volumenersatz erfolgte entweder mit NaCl 0.9 % (n=21), Ringer-Laktat (n=21), Voluven® (6 % HES 130/0.4) in Kombination mit RL (n=21) oder Hextend® (6 % HES 670/0.75 in gepufferter Elektrolytlösung) in Kombination mit RL (n=21). Die Volumengabe begann nach Narkoseeinleitung und wurde bis zum zweiten postoperativen Tag mit den Studienlösungen durchgeführt, um den zentralvenösen Druck zwischen 8 und 12 mmHg zu halten. In der vorliegenden Studie sollte der Einfluss der o.g. Volumenersatzmittel auf die Blutgerinnung untersucht werden.


Zur Analyse der Blutgerinnung wurde die aktivierte Thrombelastographie mit dem roTEG Coagulation Analyzer durchgeführt. Verschiedene Gerinnungsaktivatoren (extrinsisch bzw. intrinsisch) und Zusätze (Heparinase bzw. Aprotinin) kamen zum Einsatz, um den Start der Gerinnselbildung (CT = coagulation time), die Kinetik des Gerinnungsvorgangs (CFT = clot formation time) und die mechanische Festigkeit des Gerinnsels (MCF = maximum clot firmness) zu messen. Die Messungen erfolgten nach Einleitung der Narkose (T0), direkt nach dem Ende der Operation (T1), 5 h nach OP-Ende (T2) sowie am Morgen des ersten (T3) bzw. zweiten (T4) postoperativen Tages.


Bei ausschließlicher Infusion von kristalloiden Lösungen waren große Volumenmengen (17990 ± 1790 ml NaCl bzw. 18750 ± 1890 ml RL) erforderlich, um den ZVD stabil zu halten. Die Infusion von isotoner Kochsalzlösung in diesen großen Mengen führte zur Ausbildung einer hyperchlorämischen metabolischen Azidose, die den Einsatz von Natriumbicarbonat erforderlich machte. Die roTEG-Analyse zeigte keine Unterschiede zwischen Kochsalzlösung und Ringer-Laktat, da es in beiden Gruppen temporär zu einer leichten Hyperkoagulabilität (postoperative Verkürzung der Gerinnungszeit CT in der InTEG-Analyse) kam. Im Verlauf kam es jedoch rasch zu einer Normalisierung auf das Niveau der Ausgangswerte. Auch im Blutverlust bzw. im Bedarf an Fremdblutprodukten zeigten sich keine signifikanten Gruppenunterschiede. Aus den vorliegenden Daten kann daher gefolgert werden, dass sich die untersuchten kristalloiden Infusionslösungen (isotone Kochsalzlösung bzw. Ringer-Laktat) in den Auswirkungen auf den Säure-Basen-Haushalt, aber nicht in Hinblick auf die Blutgerinnung in der Abdominalchirurgie unterscheiden.


Die Patienten, die Kolloide in Kombination mit Ringer-Laktat erhielten, benötigten mehr Voluven® (2590 ± 260 ml) als Hextend® (1970 ± 310 ml) im Studienzeitraum. Sowohl der Blutverlust (1890 ± 260 ml vs. 1370 ± 250 ml) als auch der Bedarf an Blutprodukten war beim Einsatz von Hextend® signifikant größer. Auch in den thrombelastographischen Analysen zeigte sich, dass Hextend® die roTEG-Parameter und somit die Blutgerinnung stärker beeinträchtigt als Voluven®. Die vorliegenden Daten lassen somit den Schluss zu, dass die Modifikation der hochmolekularen und hochsubstituierten Stärkelösungen der ersten Generation mittels Zugabe von Elektrolyten, Glucose und Laktat zu keiner Verbesserung des Nebenwirkungsprofils führt. Dagegen führt eine Erniedrigung der mittleren Molmasse und des Substitutionsgrades zu geringeren Beeinträchtigungen der Blutgerinnung. Dieser Unterschied ist auch klinisch relevant, da der Blutverlust und der Bedarf an Fremdblutprodukten geringer ausgeprägt waren. Bis zum Ende der Studie normalisierten sich die roTEG-Parameter wieder auf das Niveau der Ausgangswerte, so dass die beobachteten Veränderungen nicht von langer Dauer waren.
Kurzfassung auf Englisch: Hypovolemia is an important avoidable cause of organ dysfunction and death during abdominal surgery. For that reason adequate volume replacement therapy appears to be a cornerstone for successful management of patients undergoing major surgery. Besides with crystalloids fluid resuscitation can be performed with natural and synthetic colloids. Despite a lot of research activity on this topic there is still a lively debate on perioperative fluid therapy as all of the obtainable solutions can cause undesirable side effects.


In this study we prospectively investigated the impact of different solutions for volume replacement on coagulation. 84 patients undergoing major abdominal surgery were allocated randomly to receive 0.9 % saline solution (SS) (n=21), lactated Ringer's solution (RL) (n=21), Hextend®, a modified, high-molecular weight, highsubstituted HES preparation (6 % HES 670/0.75 in buffered and balanced electrolyte solution) in combination with RL (n=21) or Voluven®, a HES preparation with a medium molecular weight and a low degree of substitution (6 % HES 130/0.4) in combination with RL (n=21). Fluid therapy was initiated after induction of anaesthesia and was carried out goal-directed over 48 hours to maintain central venous pressure between 8 and 12 mmHg.


Activated thrombelastography (TEG) performed on a four-channel TEG analyzer (roTEG Coagulation Analyzer) was used to assess coagulation. TEG measurements were made after adding different activators and additives to the blood sample (intrinsic TEG, extrinsic TEG, heparinase TEG, aprotinin TEG). We measured onset of coagulation (CT = coagulation time), the kinetics of clot formation (CFT = clot formation time) and maximum clot firmness (MCF). Measurements were performed after induction of anesthesia (T0), immediately after surgery (T1), 5 h after surgery (T2) and on the morning of the first (T3) and second (T4) postoperative days.


Large amounts of crystalloids (17990 ± 1790 ml SS respectively 18750 ± 1890 ml RL) were necessary to maintain central venous pressure during the study period. Hyperchloremic acidosis was observed in the SS-treated group. Differences in TEG data from normal baseline were seen only immediately after surgery and 5 h thereafter, indicating mild and temporary hypercoagulability. There were no differences in coagulation between RL- and SS-treated patients. Blood loss and the demand for allogenic blood products did not differ between the groups. It can be concluded that in major abdominal surgery fluid resuscitation with two different kinds of crystalloids, RL and SS, causes only moderate and abbreviated changes in coagulation monitored by activated TEG.


Significantly more HES 130/0.4 (2590 ± 260 ml) than Hextend® (1970 ± 310 ml) was given in addition to RL during the study period. As well blood loss (1890± 260 ml vs. 1370 ± 250 ml) as the demand for blood products was significantly greater in the Hextend®-group in comparison to Voluven®-treated patients. In both groups baseline TEG data were similar and within the normal range. CT and CFT were significantly greater in the Hextend® -group immediately after surgery, 5 h after surgery and on the first postoperative day. ExTEG MCF also changed significantly in the Hextend® postoperative patients indicating impaired strength of the clot. Data from this study suggest that modification of first-generation high-molecular weight HES with a high degree of substitution by addition of electrolytes, dextrose and lactate (Hextend®) does not eliminate adverse effects on coagulation in patients undergoing major abdominal surgery. Reducing the molecular weight and the degree of substitution (HES 130/0.4) causes less adverse effects on coagulation when assessed by activated TEG and therefore reduces blood loss and the demand for allogenic blood products.