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Retrospektive Untersuchung von 443 Karotisoperationen im Hinblick auf das postoperative Resultat unter besonderer Berücksichtigung des präoperativen neurologischen Status

Lutz, Hans-Joachim


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Freie Schlagwörter (Deutsch): Schlaganfall , Karotis-TEA , Karotisstenose
Universität Justus-Liebig-Universität Gießen
Institut: Medizinisches Zentrum für Chirurgie, Anästhesiologie und Urologie, Klinik für Herz und Gefässchirurgie
Fachgebiet: Medizin
DDC-Sachgruppe: Medizin
Dokumentart: Dissertation
Sprache: Deutsch
Tag der mündlichen Prüfung: 11.07.2003
Erstellungsjahr: 2003
Publikationsdatum: 01.08.2003
Kurzfassung auf Deutsch: Das Geschlecht und der präoperative neurologische Status sind in meiner Untersuchung die beiden wichtigsten Faktoren, die das Auskommen der
Patienten nach einer Karotisendarterektomie beeinflussen.

Das Frauen grundsätzlich nach Gefässeingriffen ein erhöhtes Komplikationsrisiko haben, ob nach Intervention an den Koronararterien,
nach Ausschaltung eines Bauchaortenaneurysmas oder peripherer Bypassanlage hat Norman (67) in seiner Arbeit beschrieben . Ob das
anatomisch, durch die absolute Gefässgrösse oder andere Faktoren wie Veränderungen des Hormonspiegels nach der Menopause mit
entsprechender Veränderung der Serumlipidspiegel (73) - insbesondere im Hinblick auf die Östrogene - oder die Plaqueformation und deren
Zusammensetzung bedingt ist, bleibt auch nach der Arbeit von Schulz (68) unklar. Für die Karotischirurgie gab es bislang unterschiedliche Aussagen.
Die Ergebnisse dieser Arbeit unterstützen die These der NASCET und ACAS Studien, dass Frauen ein höheres postoperatives Morbiditätsrisiko
haben, Hinweise warum dies so ist, liefern sie allerdings nicht.
Durch die grossen Studien (NASCET, ECST) ist der Nutzen der
Karotisendarterektomie bei der symptomatischen Karotisstenose hinreichend beschrieben und belegt. Diese Arbeit zeigt, daß das
postoperative zentral-neurologische Auskommen signifikant durch die präoperative neurologische Symptomatik beeinflusst wird. Während
Patienten die präoperativ bereits einen Schlaganfall erlitten hatten im Vergleich zu primär asymptomatischen Patienten ein signifikant erhöhtes
Risiko hatten postoperativ erneut einen Schlaganfall zu erleiden, konnte dies für Patienten mit TIA oder PRIND nicht nachgewiesen werden. Demnach
ist der manifeste Schlaganfall der wesentlichste prädiktive Parameter für ein postoperatives zentral-neurologisches Defizit.

Das diese Patientengruppe ein erhöhtes Risiko für eine postoperative neurologische Komplikation birgt, ist schon in der unterschiedlichen
Akzeptanz der Obergrenzen der perioperativen Apoplex und Letalitätsrate
der American Heart Association zu erkennen (3). Die Grundlage dafür ist weiterhin unklar. Möglicherweise spielt hier die Grenzzone des zentralen
Infarktgebietes, die sogenannte ischämische Penubra eine wesentliche Rolle.
Durch die Arbeit von Kim (74) weiss man , dass die Metabolitenversorgung in dieser Grenzzone des Infarktgebietes nach Karotisthrombendarterektomie
im positiven verändert wird. Das könnte bedeuten das der Zeitpunkt der Operation nach Apoplex eine wichtige Rolle für die Minimierung der
Infarktgrösse und somit des neurologischen Defizites darstellen könnte. Gleichzeitig sollte man im weiteren untersuchen, ob es für bestimmte
Zeiträume nach einem Schlaganfall eine vermehrte Fragilität für das Gewebe mit entsprechender erhöhter Inzidenz für einen Reinfarkt gibt.
Bislang war die Indikation zur Operation bei symptomatischen Stenosen nach einem Intervall von 4-6 Wochen gestellt worden. Gleichzeitig weiss
man , dass das Reapoplexrisiko im natürlichen Verlauf für diesen Zeitraum 5-9% beträgt.

Grundlage für die zurückhaltende Einstellung zur Operation waren schlechte Ergebnisse mit hohen perioperativen Apoplexraten in der
Frühphase nach stattgehabtem Hirninfarkt in den 70iger und 80ger Jahren (1).
Die mittlerweile guten Ergebnisse bei den akuten Interventionen bei
Patienten mit 'stroke in evolution' (progressive stroke) (75) sollten unter
Umständen dazu führen über ein früheres operatives Vorgehen
nachzudenken und so die erhöhte perioperative Apoplexrate für zuvor
symptomatische Patienten zu verbessern.

Die vorliegenden guten Ergebnisse ermutigen zur Indikationsstellung zur Karotisoperation bei Patienten mit bislang asymptomatischen Stenosen, insbesondere bei männlichem Geschlecht. Aufgrund der Bestätigung der
erhöhten postoperativen Morbidität bei Frauen, sollte konsequenterweise hier die Indikation bei asymptomatischen Stenosen zurückhaltender gestellt
werden, vorallem bei höherem Alter (6) und wesentlichen Begleiterkrankungen, die das Narkoserisiko erhöhenden.

Grundsätzlich kann diese Forderung immer nur gelten, wenn die eigenen
Ergebnisse den Mindestanforderungen der American Heart Association
genügen.