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Topographische Elektroenzephalometrie unter Narkoseeinleitung mit Remifentanil und Midazolam

Och, Corinna


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Universität Justus-Liebig-Universität Gießen
Institut: Medizinisches Zentrum für Chirurgie, Anaesthesiologie und Urologie, Abt. für Anaesthesiologie und Operative Intensivmedizin des Universitätsklinikums
Fachgebiet: Medizin
DDC-Sachgruppe: Medizin
Dokumentart: Dissertation
Sprache: Deutsch
Tag der mündlichen Prüfung: 22.11.2001
Erstellungsjahr: 2001
Publikationsdatum: 25.09.2002
Kurzfassung auf Deutsch: Diese Untersuchung beschäftigte sich mit Fragen der zerebralen und hämodynamischen Reaktionen unter Narkoseinduktion mit
Remifentanil und Midazolam bei kardiochirurgischen Patienten. Es wurden zwei Dosierungen untersucht, eine 'Standarddosierung'
(Gruppe A) und einer Verdopplung der Dosierung der in Gruppe A angewendeten Medikamente. Es wurden entsprechend zwei Gruppen
gebildet, auf die randomisiert je 20 Patienten verteilt wurden. Die biometrischen Daten der beiden Gruppen waren vergleichbar.


Neben einem standardisiertem Monitoring wurde dem Patienten zusätzlich ein topographisches EEG abgeleitet. Nach einer 5-minütigen
Referenzzeit begann die Zufuhr der Medikamente via Perfusor. Hierbei traten signifikante Blutdruckabfälle in beiden Gruppen auf, wobei
diese bei doppelter Dosierung quantitativ stärker ausfielen, als bei niedriger Dosierung. Remifentanil ruft als Nebenwirkung
Blutdruckabfälle hervor. So ist es nachvollziehbar, daß es in einer höheren Dosierung verabreicht, auch einen stärkeren Blutdruckabfall
hervorrufen kann. Lediglich in der Gruppe B traten behandlungsbedürftige hypotone Reaktionen auf. Die betroffenen Patienten waren zu
keinem Zeitpunkt vital gefährdet. Hinsichtlich der Anflutgeschwindigkeit waren Unterschiede zwischen den beiden Dosierungen
nachweisbar. Die Gruppe der hohen Dosierung erreichte schneller ein steady-state als die der niedrigen Dosierung. Zurückführen ließ sich
dies gleichfalls auf die doppelte Dosis pro Zeiteinheit. In beidenGruppen zeigte das EEG Leistungsanstiege in den Frequenzbändern Delta
und Theta. In den höherfrequenten Anteilen des Leistungsspektrums (alpha1, alpha2, beta1 und beta2) traten Leistungsreduktionen auf.
Diese elektroenzephalometrischen Reaktionen lassen Rückschlüsse auf die Wirkung und den Wirkort der Medikamente zu. Sowohl
Remifentanil, als auch Midazolam sind demzufolge Medikamente, die eine Dämpfung der hirnelektrischen Aktivität erzeugen. Die
Kombination von Remifentanil und Midazolam bewirkt zusätzlich eine Suppression des schnellen 2- Frequenzbandes. Midazolam alleine
angewendet, bewirkt eine für Benzodiazepine typische Aktivierung der hirnelektrischen Aktivität dieses Frequenzbandes
[21;26;35;41;42;48;52;65]. Demzufolge sind die nachgewiesenen Suppressionen als Reaktionen auf Remifentanil zurückzuführen.


Vor dem Setzen der anästhesiologischen Stimuli wurde die Zufuhr von Midazolam gestoppt, Remifentanil wurde bis zum Ende der
Untersuchung kontinuierlich zugeführt, um eine ausreichende Analgesie zu erhalten. Das Setzen anästhesiologischer Stimuli (Intubation,
Legen einer Magensonde) führte zu folgenden zerebralen und hämodynamischen Veränderungen:


Zum Zeitpunkt der Intubation (15.Minute) kam es in der Gruppe A zu signifikanten Blutdruckanstiegen. Diese Reaktion war in der Gruppe B
nicht nachzuvollziehen. Trotz der eingeschränkten Beurteilbarkeit kann man Schlußfolgerungen hinsichtlich einer unzureichenden
Analgesierung und / oder Sedierung ziehen. In der Gruppe A liegt eine unzureichende Analgesie / Sedierung vor. Die Blutdruckanstiege
sind als Reaktionen auf die Intubation zu werten [40;50;64].


Ebenfalls nur in der Gruppe A kam es zum Zeitpunkt der Intubation zu signifikanten Veränderungen der hirnelektrischen Aktivität. Hier traten
Leistungsreduktionen in den Delta- und 1-Frequenzbändern auf. Diese Leistungsreduktionen, die nur in der niedrigen Dosierung
auftraten, zeigen eine Tendenz der zerebralen Aktivität in Richtung 'wacher-werden' des Patienten.


Schlußfolgerung auf die signifikanten Blutdruckanstiege und die Veränderungen der hirnelektrischen Leistung zum Zeitpunkt der Intubation
im Sinne von arousal-Reaktionen ist, daß die Sedierung und / oder die Analgesierung in der Gruppe der niedrigen Dosierung zum
Zeitpunkt der Intubation nicht ausreichte, um dem Patienten eine schmerzfreie Intubation zu ermöglichen. In der Gruppe B waren diese
Reaktionen nicht nachweisbar.


Das Legen der Magensonde verursachte im hämodynamischen Bereich weder in der niedrigen, noch in der hohen Dosierung signifikante
Veränderungen. Gleichfalls kam es weder in der Gruppe A noch in der Gruppe B zu signifikanten elektroenzephalometrischen
Veränderungen auf diesen Stimulus.


Hierbei stellt sich nun die Frage, ob das Legen der Magensonde einen geringeren Stimulus für den Patienten darstellt, oder ob zu diesem
Zeitpunkt bereits im Serum ein solches Sättigungsniveau von Midazolam und Remifentanil erreicht ist, daß eine ausreichende Sedierung in
beiden Dosierungen vorhanden ist. Erfahrungsgemäß stellt eine orotracheale Intubation einen stärkeren Schmerzreiz durch die
Larygoskopie dar, als das Legen einer transnasalen Magensonde. Dies läßt sich anhand klinischerErfahrungen auf Intensivstationen
belegen [40;50]. Das Legen transnasaler Magensonden tolerieren Patienten auch ohne Gabe von Schmerzmedikamenten, wobei eine
Intubation eines wachen, nicht analgosedierten Patienten unmöglich ist. Das Erreichen eines Sättigungsniveaus von Remifentanil im Serum
ist schwierig, man benötigt hierzu sicherlich höhere Dosierungen als jene, die verwendet wurden, um die Kapazität der Esterasen zu
erschöpfen. Midazolam hingegen kann bereits durch Umverteilungsvorgänge in das zweite und dritte Kompartiment ein Sättigungsniveau
erreicht haben. Einen endgültigen Nachweis welcher Faktor nun die entscheidende Rolle spielt, ist nicht zu klären.


Als Fazit dieser Untersuchung kann man sagen, daß Remifentanil und Midazolam bei kardiochirurgischen Patienten eine gute
Kombinationsmedikation zur Narkoseeinleitung darstellt [4]. Allerdings muß man festhalten, daß es von der Qualität der Narkose
hinsichtlich der Hypnose und Analgesie besser wäre, die hohe Dosierung von Remifentanil und Midazolam zu benutzen, um eine adäquate
Narkose zu gewährleisten und eine „awareness“ zu vermeiden. Andererseits darf man bei einer kardial gefährdeten Patientengruppe die
Nebenwirkungen wie Hypotonien mit fehlenden Reflextachykardien nicht außer Acht lassen. Somit stellt die Dosierung der gewählten
Medikamentenkombination eine schwierige Entscheidung mit Risikoabwägung für den Anästhesisten dar, welche individuell entschieden
werden muß. Hilfreich bei der Narkoseführung kardiochirurgischer Patienten ist sicherlich das routinemäßige Ableiten eines
Topographischen EEG´s. Narkosetiefe kann zwar auch mit dessen Hilfe noch nicht bestimmt werden, allerdings stellt diese Methode einen
weiterenPunkt für eine sichere Narkoseführung hinsichtlich der Vermeidung von 'awareness'-Reaktionen dar [15;33-35;56;57].