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URL: http://geb.uni-giessen.de/geb/volltexte/2001/413/


Die endokrine Streßreaktion während minimal invasiver Koronarchirurgie - ein Vergleich zwischen Totaler Intravenöser Anästhesie (Remifentanil/Propofol) und Balancierter Anästhesie (Fentanyl/Isofluran)

Grams, Anke


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Freie Schlagwörter (Deutsch): MIDCAB , Endokrine Streßreaktion , TIVA , Remifantanil , Isofluran
Universität Justus-Liebig-Universität Gießen
Institut: Herz- und Kreislaufzentrum Rotenburg an der Fulda, Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie, Abt. für Anästhesie und Intensivmedizin
Fachgebiet: Medizin
DDC-Sachgruppe: Medizin
Dokumentart: Dissertation
Sprache: Deutsch
Tag der mündlichen Prüfung: 30.11.2000
Erstellungsjahr: 2000
Publikationsdatum: 07.03.2001
Kurzfassung auf Deutsch: Fragestellung : Minimal invasive koronarchirurgische Eingriffe (MIDCAB) stellen besondere Anforderungen an das anästhesiologische
Vorgehen bezüglich Monitoring, Management myokardialer Ischämien und Schmerztherapie. Die Revaskularisation am schlagenden
Herzen erfordert intraoperativ eine stabile Hämodynamik mit Reduktion der Herzfrequenz, wobei streßinduzierte Tachykardien und
hypertensive Phasen unbedingt vermieden werden sollen. In einer prospektiv randomisierten Studie wurden zwei Narkoseverfahren in
Hinblick auf die endokrine Streßreaktion, die perioperative Hämodynamik und die klinische Eignung bei MIDCAB untersucht. Dabei
verglichen wir eine Totale Intravenöse Anästhesie (Gruppe 1 : Remifentanil/Propofol) mit einer Balancierten Anästhesie (Gruppe 2 :
Fentanyl/Isofluran).



Methodik : Das untersuchte Kollektiv umfaßte 30 Patienten, die sich einer elektiven MIDCAB unterziehen mußten. Nach Prämedikation mit
7,5 mg Midazolam p.o., 5-10 mg Morphin s.c. sowie 80 mg Sotalol p.o. erfolgte die Narkoseeinleitung in Gruppe 1 mit Propofol
1mg/kg/KG, Remifentanil 0,005mg/kg/KG und Norcuron 0,1 mg/kg/KG; in Gruppe 2 mit Propofol 1 mg/kg/KG, Fentanyl 0,005 mg/kg/KG
und Norcuron 0,1 mg/kg/KG. Narkoseunterhaltung in Gruppe 1: Propofol 29 µg/kg/min, Remifentanil 0,4 µg/kg/min (X=X mit Überstrich);
Gruppe 2 : Isofluran in Luft/Sauerstoffgemisch 1,0 Vol% (X=X mit Überstrich). Das hämodynamische Monitoring umfaßte ein 5-Kanal-EKG
inklusive ST-Segment-Analyse, invasive Blutdruckmessung sowie einen Pulmonaliskatheter zur HZV-Messung. Es wurden 6 Meßzeitpunkte
(MZP) festgelegt: MZP 1: vor Narkoseeinleitung MZP 2: nach bronchoskopischer Plazierung des Bronchusblockers MZP 3: nach
Präparation der A.mammaria interna MZP 4: fünf Minuten nach Extubation MZP 5: zwei Stunden nach Extubation MZP 6: vier Stunden nach
Extubation


Zu jedem MZP wurden hämodynamische Parameter sowie Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) und Streßhormone (ADH, ACTH,
Cortisol) gemessen. Unterschiede im Verlauf der gemessenen Parameter wurden mittels 2-faktorieller Varianzanalyse mit
Meßwertwiederholungen auf einen Faktor beurteilt.



Ergebnisse : Das hämodynamische Verhalten war in beiden Narkosegruppen während des gesamten Untersuchungszeitraumes nahezu
identisch. Intraoperativ ließ sich eine deutliche hämodynamische Depression mit signifikantem Abfall des systolischen und diastolischen
Blutdrucks, Bradykardie und reduziertem Cardiac Index bei niedrigem peripheren Gefäßwiderstand beobachten. Tachykardien oder
Blutdruckspitzen wurden bei beiden Verfahren suffizient unterdrückt. Im Gegensatz dazu kristallisierte sich intraoperativ ein
hochsignifikanter Gruppenunterschied hinsichtlich der endokrinen Streßparameter heraus. Während es unter TIVA zu einer zuverlässigen
endokrinen Sreßabschirmung kam, stiegen unter Isofluran die Katecholamine und Streßhormone signifikant an. Bei TIVA wurde eine
Katecholaminausschüttung erst zum MZP 4 beobachtet. ADH-, ACTH- und Cortisolspiegel stiegen zeitversetzt zum MZP 5 an. In beiden
Gruppen persisitierten postoperativ erhöhte Noradrenalin- und Cortisolwerte.



Schlußfolgerung : Beide Narkoseverfahren sind bei minimal invasiver Koronarchirurgie gut einsetzbar und werden den speziellen
Anforderungen gerecht. Sowohl unter TIVA als auch unter Balancierter Anästhesie kam es zu einer suffizienten Unterdrückung
intraoperativer hämodynamischer Streßantworten im Sinne von Tachykardie oder Hypertension, wobei die Wirkung des verabreichten
b-Blockers berücksichtigt werden muß. Bei TIVA mit Remifentanil/Propofol wurde die endokrine Streßreaktion intraoperativ suffizient
unterdrückt. Bei Balancierter Anästhesie mit Isofluran ließ sich hingegen ein deutlicher Anstieg von Katecholaminen und Streßhormonen
beobachten. Bei fehlender Isofluran-immanenter Sympathikolyse korrelierte dabei die endokrine Streßantwort nicht mit der Hämodynamik.

Kurzfassung auf Englisch: Objektive : Minimally invasive direct coronary artery surgery (MIDCAB) provides many anesthetic challenges including monitoring,
managing myocardial ischemia and pain control. Revascularisation of the beating heart requires a stabile intraoperative hemodynamic with
reduction of heartrate. Stress induced tachycardia and hypertensive periodes should be avoided. In a randomized study we examined two
anesthetic procedures due to endocrine stress response, perioperative hemodynamic and clinical benefits during MIDCAB. We compared
a total intravenous anesthesia ( group 1 : remifentanil/propofol) with a balanced technique ( group 2 : fentanyl/isoflurane).


Methods : 30 patients scheduled for elective MIDCAB were premedicated with 7,5 mg midazolam p.o., 5-10 mg morphine sulfate s.c. and
80 mg sotalol p.o.. For induction of anesthesia the patients of group 1 received propofol 1mg/kg, remifentanil 0,005 mg and norcuron 0,1
mg/kg; the patients of group 2 received propofol 1 mg/kg, fentanyl 0,005 mg/kg and norcuron 0,1 mg/kg. Maintainance of anesthesia in
group 1 was achieved with: propofol 29 µg/kg/min, remifentanil 0,4 µg/kg/min (X=X mit Überstrich); in group 2 with: isoflurane in air/oxygen
1 Vol% (X=X mit Überstrich). Hemodynamic monitoring included a 5-leaded-ECG with st-segment-analysis, invasive bloodpressure
monitoring and the measurement of the cardiac output through a pulmonary artery catheter.
Blood samples (adrenalin, noradrenalin, ADH, ACTH and cortisol ) together with hemodynamic measurements were performed at the
following time points (TP) : TP 1 : before induction of anesthesia TP 2 : after bronchoscopic placement of the bronchial blocker TP 3 : after
preparing the internal mammarian artery TP 4 : five minutes after extubation TP 5 : two hours after extubation TP 6 : four hours after
extubation

Differences in the cours were judged by means of 2-factorial analysis of variance.


Results : In both groups the hemodynamic behaviour was nearly identical. A remarkable hemodynamic depression with a significant
reduction of systolic and diastolic blood pressure, bradycardia and decreased cardiac index were observed intraoperative. During both
anesthetical techniques tachycardias and extreme hypertensive periods were sufficiently suppressed. In contrast to these observations,
there was a highly significant difference between both groups with regard to endocrine stress parameters. Whereas there was a reliable
stress shielding during TIVA, catecholamines and stress hormones increased significantly in group 2 (isoflurane). In group 1 we observed a
distribution of catecholamines at TP 4. Levels of ADH, ACTH and cortisol increased at TP 5. In both groups increased levels of
noradrenalin and cortisol persisted in the postoperative period.


Conclusion : Both anesthetic techniques fullfill the special requirements for minimally invasive coronary artery surgery. Under TIVA as well
as under balanced anesthesia hemodynamic stress answers i. e. tachycardia or hypertension were sufficiently suppressed, in which the
effect of the administrated b-antagonist must be considered. Under TIVA with remifentanil/propofol the endocrine stress response was
sufficiently suppressed. Under balanced anesthesia with isoflurane a significant increase of catecholamines and stress hormones were
observed. While missing a isoflurane-immanent sympathicolysis the endocrine stress response did not correlate with the hemodynamic
parameters.