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Ergebnisse der Strahlentherapie bei malignen Hirntumoren unter besonderer Berücksichtigung von Prognosefaktoren und des Rezidivmusters

Sillenberg, Ina


pdf-Format: Dokument 1.pdf (3.644 KB)

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Freie Schlagwörter (Deutsch): Strahlentherapie , maligne Hirntumore
Universität Justus-Liebig-Universität Gießen
Institut: Medizinisches Zentrum für Radiologie, Wilhelm-Conrad-Röntgen-Klinik
Fachgebiet: Medizin
DDC-Sachgruppe: Medizin
Dokumentart: Dissertation
Sprache: Deutsch
Tag der mündlichen Prüfung: 18.07.2000
Erstellungsjahr: 2000
Publikationsdatum: 22.09.2000
Kurzfassung auf Deutsch: Hauptziel dieser Arbeit war die Analyse des Rezidivmusters nach lokaler Radiatio, diese sollte die Grundlage zur Ermittlung des erforderlichen
Zielvolumens bei der Therapie der Gliome darstellen. Zusätzlich sollte eine eingehende Analyse des Patientengutes die Vergleichbarkeit der
untersuchten Population mit der Literatur zeigen.

In Hinblick auf die Verteilung der Histologien, der Alters- und Geschlechtsverteilung, des Allgemein-zustandes, der Verteilung der
Tumorlokalisationen, der Anamnesedauer und der Symptomatik erwies sich eine Vergleichbarkeit des in der WCR-Klinik behandelten
Patientengutes mit anderen Patienten-kollektiven. Die in diesem Kollektiv erreichten medianen Überlebenszeiten waren im Vergleich mit den
Angaben der Literatur sehr gut.


Es erfolgte eine Analyse der unterschiedlichen Behandlungsmodalitäten. Ein statistisch signifikanter Einfluß des operativen Resektionsausmaßes
und des Einsatzes der Chemotherapie konnte nicht gezeigt werden.
Zwischen operativem Eingriff und dem Beginn der Radiatio sollte ein Intervall von etwa 4 Wochen eingehalten werden, da ein früher postoperativer
Beginn der Radiatio mit einer schlechteren Prognose assoziiert war. Als erforderliche Dosis bei der Radiatio ergab sich eine Gesamtdosis von 60
Gray Herddosis. Wichtig erscheint vor allem der hochsignifikante unabhängige Einfluß der Größe des Zielvolumens auf die Prognose. Patienten, die
eine Ganzhirn- oder Hemisphärenbestrahlung erhielten, überlebten unabhängig von anderen Prognosefaktoren signifikant kürzer als Patienten, die
streng lokal bestrahlt wurden. Es konnte keine Assoziation zwischen Tumorgröße und Zielvolumen und kein Einfluß des Tumorvolumens auf die
Überlebenszeit gezeigt werden. Das Auftreten eines Tumorprogresses unter Radiatio war erwartungsgemäß ebenso wie eine Radiatio eines
Rezidivs ohne vorherige erneute operative Resektion mit einem signifikant kürzeren Überleben assoziiert. Eine Rezidivbehandlung vor allem in
Form der Reoperation erscheint für alle Patienten indiziert zu sein und war mit einem signifikant längeren Überleben unabhängig von anderen
Faktoren verknüpft.


Gegenstand der Diskussion ist immer noch der Stellenwert und der Zeitpunkt der Radiatio in der Therapie der Gliome Grad II. Interessant war unter
diesem Gesichtspunkt die Beobachtung, daß die Malignisierungsrate der Rezidive unbestrahlter Gliome Grad II bei 60 % im Gegensatz zu 42,9 %
nach Radiatio lag und Patienten mit einem malignen Rezidiv eines Glioms Grad II vor Radiatio eine signifikant kürzere Überlebenszeit aufwiesen als
nach Radiatio eines Glioms Grad II. Da es sich um eine retrospektive Studie mit nur 27 Patienten handelte, konnte ein möglicher Einfluß der
Radiatio auf die Malignisierungsrate nicht geklärt werden. Auch für Gliome Grad II könnte eine Bestrahlungsdosis von 60 Gray Herddosis
gerechtfertigt sein, da für diese Gesamtdosis ein Trend zu einem längeren Überleben gezeigt wurde. Bisher gibt es keine prospektive randomisierte
Studie, die den Stellenwert, den Zeitpunkt der Radiatio und die erforderliche Gesamtdosis in der Therapie der Gliome Grad II klärt. Wünschenswert
wäre eine solche Studie sicherlich auch in Hinblick auf die oben dargestellten Beobachtungen.


Als signifikante Prognosefaktoren konnten folgende Faktoren identifiziert werden: Tumorhistologie, Alter, Allgemeinzustand nach Karnofsky vor und
nach Radiatio, die Veränderung des Allgemein-zustandes unter Radiatio, temporale, parietale oder parasagittale Tumorlokalisation,
Anamnesedauer, Kopfschmerz, Krampfanfälle, hirnorganisches Psychosyndrom, Aphasie und Gewichtsverlust als Symptome bei
Diagnosestellung. Es konnte eine gute Vergleichbarkeit des unseres Paientengutes mit der Literatur gezeigt werden, was für die Repräsentativität
der Rezidivmusteranalyse wesentlich war.


Bei 46 Patienten mit Gliomen Grad III und IV wurde eine Rezidivmusteranalyse nach streng lokaler Radiatio durchgeführt. In keinem Fall trat ein
Rezidiv in der kontralateralen Hirnhemisphäre auf, wenn der Primärtumor auf eine Hemisphäre beschränkt war. In drei Fällen trat ein multifokales
Rezidiv bei unifokalem Primärtumor auf. In 93,5 % der Fälle überschritt das Rezidiv den Primärtumor um maximal 3 cm, in 73,9 % der Fälle um
maximal 2 cm und in immerhin noch 36,9 % der Fälle um maximal 1 cm. Es konnte kein Einfluß des Geschlechtes, des Tumorvolumens, des
histologischen Gradings oder des operativen Resektionsausmaßes auf das Rezidivmuster gezeigt werden. Für Tumoren mit einem extensiven
perifokalen Ödem ergab sich wider Erwarten eine Tendenz zu einem näher am Primärtumor liegenden Rezidiv als bei kleinen perifokalen Ödemen,
die knapp das Signifikanzlevel verfehlte. Das Rezidivmuster ist ebenso unabhängig von einer kompletten Involution des perifokalen Ödems in das
Zielvolumen.


Anhand der dargelegten Ergebnisse erscheint es keine Notwendigkeit zu geben, die CT-unterstützte Bestrahlungsplanung und individuell lokalisierte
Therapie bei der Behandlung der Gliome Grad III und IV zu ändern. Im Gegenteil! Der Vergleich einer großvolumigen Radiatio mit einer lokalisierten
Bestrahlung zeigte einen hochsignifikanten und unabhängigen Überlebenszeitvorteil bei lokaler Bestrahlung. Keines der Lokalrezidive konnte auf
eine fehlerhafte Bestrahlungsplanung, insbesondere auf zu kleine Zielvolumina, zurückgeführt werden. Das Zielvolumen sollte den praeoperativen
Tumor mit einem Sicherheitssaum von 2 bis 3 cm beinhalten. Eine Vergrößerung des Zielvolumens bei Glioblastomen, großen Tumoren oder
großen perifokalen Ödemen ist nicht erforderlich. Durch die lokalisierte und individuelle Radiatio kann man den Langzeitüberlebenden unangenehme
Strahlenfolgen ersparen.


Leider ist die Rezidivrate der Gliome Grad III und IV nach wie vor sehr hoch und die Prognose ungünstig, so daß weiterhin neue Wege zur
Behandlung dieser Tumoren gesucht werden müssen. Insbesondere sollte die Lebensqualität der Patienten in neuere Studien mit einbezogen
werden.