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URN: urn:nbn:de:hebis:26-opus-1086
URL: http://geb.uni-giessen.de/geb/volltexte/1999/108/


Lokalisation und Ausdehnung von intrakraniellen Blutungen bei Frühgeborenen als Einflußfaktoren auf den Verlauf der posthämorrhagischen Ventrikeldilatation

Localisation and size of intracranial haemorrhage in premature infants influencing the course of posthaemorrhagic ventricular dilatation

Moser, Martin


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Universität Justus-Liebig-Universität Gießen
Institut: Medizinisches Zentrum für Radiologie, Abt. Diagnostische Radiologie
Fachgebiet: Medizin
DDC-Sachgruppe: Medizin
Dokumentart: Dissertation
Sprache: Deutsch
Tag der mündlichen Prüfung: 21.06.1999
Erstellungsjahr: 1999
Publikationsdatum: 23.12.1999
Kurzfassung auf Deutsch: Kontext: In den bis heute entwickelten Klassifikationen von intrakraniellen Blutungen bei Frühgeborenen wird die Lokalisation einer Hirnblutung nur in
Einzelfällen berücksichtigt und ihre Ausdehnung entweder nicht bestimmt oder lediglich in groben Intervallen abgeschätzt. Ein direkter Vergleich verschiedener
Klassifikationen hinsichtlich ihrer Aussagefähigkeit über den Verlauf der posthämorrhagischen Ventrikeldilatation in den ersten Lebenswochen ist bisher nicht
durchgeführt worden.


Fragestellung: Welche der zum Teil neu entwickelten und zum Teil mit dem Ziel einer besseren Reproduzierbarkeit des Untersuchungsbefundes modifizierten
Methoden zur Bestimmung von Lokalisation und Ausdehnung einer Hirnblutung ermöglicht im direkten Vergleich an einem Patientenkollektiv die präziseste
Aussage über den Verlauf der Ventrikeldilatation und die Notwendigkeit einer therapeutischen Intervention?


Design: Retrospektive Studie aus der Universität Giessen, in der die auf Röntgenfilm dokumentierten Sonogramme aller in den Jahren 1990 und 1991 in der
Kinderklinik hospitalisierten Frühgeborenen erneut befundet wurden.


Patienten: Von 133 Frühgeborenen mit einem Gestationsalter von weniger als 35 vollendeten Wochen und einem Geburtsgewicht von weniger als 1500
Gramm wurden alle 29 Frühgeborenen, bei denen eine Hirnblutung sonographisch diagnostiziert worden war und die nicht während des
Krankenhausaufenthalts verstorben waren, in die Studie eingeschlossen.


Methoden zur Bestimmung des Schweregrades einer Blutung: Ermittlung der Blutungsausdehnung mit fünf stetigen Parametern: Flächenausdehnung der
Blutung im mittleren Koronarschnitt (A), Ausdehnung der Blutung im Verhältnis zur Ventrikelgröße im mittleren Koronarschnitt (B), Ausdehnung der Blutung im
Verhältnis zur Ventrikelgröße im Parasagittalschnitt (C, bereits von anderen Autoren in ähnlicher Form benutzter Parameter), Anzahl anhand anatomischer
Landmarken lokalisierter Blutungsareale im Parasagittalschnitt (D), Ausdehnung der Blutung in kraniokaudaler Richtung im Parasagittalschnitt (E). Getrennte
Beurteilung der diskreten Faktoren 'Ventrikeleinbruch' (a), 'Parenchymbeteiligung' (b) und bei den sonographischen Verlaufskontrollen nachgewiesene
'Echogenitätsvermehrung und Verbreiterung der Ventrikelwand' (c).


Zielgröße: Die genannten Methoden wurden hinsichtlich der Korrelation zwischen Blutungsausmaß und Prognose, d. h., dem Verlauf der Ventrikeldilatation
während des Beobachtungszeitraums verglichen. Zur Differenzierung des Verlaufs der Ventrikeldilatation wurde das Patientenkollektiv in vier Gruppen
eingeteilt: Rückgang der Ventrikelgröße auf Normalwerte (1), bei stabiler Ventrikeldilatation keine therapeutische Intervention (2), bei zunehmender
Ventrikeldilatation Liquorpunktionen durchgeführt (3), zusätzlich zu den Liquorpunktionen Implantation eines Shunts (4).


Hauptergebnisse: Für alle stetigen Parameter wie auch die Faktoren a und c, nicht jedoch für den Faktor b bestand ein signifikanter Zusammenhang zur
Prognose (bei allen Parametern und Faktoren p < 0,01). die prognostische relevanz der direkt mit einer multifaktoriellen varianzanalyse verglichenen stetigen
parameter nahm in der reihenfolge der parameter e > C > D > A ab. Bei dem prognostisch relevantesten Parameter E wurde im Hinblick auf die Durchführung
einer therapeutischen Intervention eine Sensitivität von 92 %, eine Spezifität von 81 %, eine positive Vorhersagewahrscheinlichkeit von 79 % und eine negative
Vorhersagewahrscheinlichkeit von 93 % erreicht. Die Faktoren a und c wiesen im Vergleich zu Parameter E eine deutlich geringere Spezifität und positive
Vorhersagewahrscheinlichkeit auf.


Zusätzliche Ergebnisse: Bei bilateralen Hirnblutungen war der größere Blutungsanteil häufiger auf der linken Seite lokalisiert, bei unilateralen Blutungen war
die linke Seite häufiger als die rechte von der Blutung betroffen. Im Verlauf war der zum größeren Blutungsanteil ipsilateral gelegene Seitenventrikel stärker
dilatiert. Gestationsalter und Blutungsausdehnung standen in einem signifikanten Zusammenhang, wenn letztere mit Parameter A oder D quantifiziert wurde. Ein
signifikanter Zusammenhang zwischen Geburtsgewicht und Blutungsausdehnung wurde nicht nachgewiesen. In 93 % der Fälle wurde die Hirnblutung vor dem
siebten Lebenstag diagnostiziert. Eine erhöhte Echogenität der Ventrikelwand war in 65 % der Fälle mit Wandveränderung in der ersten, in den restlichen
Fällen in der zweiten Lebenswoche erstmalig nachweisbar. Die posthämorrhagische Ventrikeldilatation erreichte bei den nicht therapierten Kindern in der
dritten Lebenswoche ihr Maximum.


Schlußfolgerung: Bei der Einteilung von intrakraniellen Blutungen bei Frühgeborenen ist bisher der Lokalisation wie auch der Bestimmung der exakten
Ausdehnung der Hirnblutungen zu wenig Bedeutung beigemessen worden. Diese sollte unter Bezugnahme auf sonographisch leicht reproduzierbare
Leitstrukturen erfolgen. Der in unserer Studie für die Prognose relevanteste Parameter ermöglichte bei einem Grenzwert von 7 mm Blutungsausdehnung in
kraniokaudaler Richtung eine einfache Differenzierung des Verlaufs der posthämorrhagischen Ventrikeldilatation zwischen therapiebedürftigen Fällen und Fällen,
in denen nicht therapeutisch eingegriffen wurde.
Kurzfassung auf Englisch: Context: in all recently published classifications of intracranial haemorrhage in premature infants there has been no exact measurement of the size of
haemorrhage or consideration of its localisation. A direct comparison of different classifications in order to give information about the likelihood of
posthaemorrhagic ventricular dilatation has not been made until now.


Objective: to establish which of the classifications of intracranial haemorrhage compared in our study allows the most precise prediction of posthaemorrhagic
ventricular dilatation and the need for therapeutic intervention.


Design: a retrospective study from the medical Department of the University of Giessen, Western Germany. All cranial sonograms of premature infants
hospitalised in the Department of Pediatrics in 1990 or 1991 were reviewed. Participants: 29 children with a gestational-age of less than 35 weeks or a birth
weight of less than 1500 grams were included in our study. All children who had a sonographically diagnosed intracranial haemorrhage and survived until
discharge from the hospital were included.


Classification of intracranial haemorrhage: the extent of the area of blood was determined with 5 consistently measurable parameters: area of blood in the
medial coronal plane (A), quotient of area of blood to ventricular size in the medial coronal plane (B), quotient of area of blood to ventricular size in the
parasagittal plane (C, parameter used by other authors), number of regions in which blood was localised described in relationship to anatomical structures (D),
size of the bleeding area measured in cranio-caudal extension (E). Additional classification with the parameters 'intraventricular haemorrhage' (a), 'parenchymal
haemorrhage' (b) and 'increased echodensity of the ventricular wall' (c).


Main outcome measure: course of ventricular dilatation during hospitalisation: the participants were subdivided into 4 groups: normal ventricular size at the
end of measuring (1), ventricular size stabilising and no need of therapeutic intervention (2), increasing ventricular size and repeated lumbar puncture (3),
additionally to lumbar puncture implantation of a ventriculoperitoneal shunt (4).


Main results: for parameters A, B, C, D, E and factors a and c, but not for factor b, there was a significant correlation to prognosis (p for all parameters and
factors < 0,01). the prognostic relevance compared by multifactorial variance analysis decreased in sequence e > C > D > A. Parameter E reached a sensitivity
of 92 %, a specificity of 81 %, a positive predictive value of 79 % and a negative predictive value of 93 % in regard to the need for therapeutic intervention.
Compared to parameter E the two factors a and c had a clearly lower specificity and positive predictive value.


Additional Results: unilateral haemorrhages were primarily localised in the left hemisphere of the brain and the size of haemorrhage in bilateral bleeds was
larger on the left side. The ventricular size was bigger on the side of the greater haemorrhage. There was a significant correlation between gestational age and
size of haemorrhage characterised by parameter A and D. A significant correlation between birth weight and size of haemorrhage could not be found.
In 93 % of the cases intracranial haemorrhage was diagnosed before the 7th day of life. An increased echodensity of the ventricular wall was diagnosed in 65
% of the cases in the first week of life, in the remainder in the second week. The peak ventricular size was reached in the third week after birth.


Conclusion: in all recently published classifications of intracranial haemorrhage in premature infants there has been an underestimation of the value of
quantifying the extent of haemorrhage. This quantification should be carried out referring to anatomical structures which can easily be reproduced by
ultrasonography. The limiting value of 7 millimeters of haemorrhage size in cranio-caudal extension allows an easy differentiation between cases requiring a
therapeutic intervention to reduce the posthaemorrhagic ventricular dilatation and cases with no need for therapy.